Prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, FESC, dr med. Marcin Grabowski, FESC
I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
W praktyce dostępnych jest kilka systemów oceny ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego, opracowanych na podstawie dużych badań populacyjnych – należą do nich między innymi: amerykańska skala Framingham, europejska skala SCORE czy niemiecki algorytm PROCAM.
Skala Framingham nie jest już dzisiaj preferowanym sposobem szacowania ryzyka sercowo-naczyniowego, ale nadal cieszy się popularnością i historycznie ma ugruntowane miejsce. Skala ta powstała na podstawie danych zaczerpniętych z jednego z największych epidemiologicznych badań prospektywnych nad chorobą niedokrwienną serca przeprowadzonych w miasteczku Framingham (stan Massachusetts), w USA. Pozwala ona na dziesięcioletnią ocenę ryzyka wieńcowego – szacowaną osobno dla mężczyzn, osobno dla kobiet. Całkowitą punktację oblicza się przez dodanie punktów za każdy czynnik ryzyka spośród: wieku, wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu HDL, stężenia cholesterolu całkowitego i palenia papierosów. W nowszej, „ulepszonej” pod względem rokowniczym wersji skali, dodano nowe, nieuwzględnione wcześniej, czynniki ryzyka, jakimi są występowanie cukrzycy oraz wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Skala jest prostym sposobem szacowania ryzyka wieńcowego i odnosi się do punktu końcowego definiowanego jako: zgon wieńcowy lub zawał serca.
Uważa się, że algorytmy szacowania ryzyka opracowane na podstawie badań Framingham nie przystają jednak do obecnej rzeczywistości. Zostały one bowiem skonstruowane na podstawie danych zbieranych w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku, kiedy to wskaźnik zapadalności na chorobę wieńcową był znacznie wyższy niż obecnie. Paradoksalnie jednak, ponieważ Polska pozostaje na tle Europy krajem o dużym ryzyku zapadalności na chorobę wieńcową, skala Framingham może tu nie mieć tych ograniczeń. Innym zarzutem wobec skali Framingham jest fakt, że w trakcie zbierania do niej danych, uwzględniano początkowo nie tylko „zgony wieńcowe” i „zawały serca”, ale – zgodnie z wówczas obowiązującą wiedzą – także bardziej „miękkie” punkty końcowe, czyli występowanie epizodów zaostrzenia dławicy piersiowej. Warto również pamiętać, że badanie Framingham jest badaniem amerykańskim przeprowadzonym wśród emigrantów, przeważnie robotników, głównie pochodzenia irlandzkiego. Ponadto jedno z ostatnich opracowań dokładniej przeanalizowało wartość rokowniczą skali Framingham, wskazując na różną klasyfikację do grup ryzyka dla 17% mężczyzn i 11% kobiet, co skutkowało częstszym zalecaniem bardziej intensywnej terapii w przypadku stosowania punktowej skali oceny ryzyka, niż to było w przypadku pierwotnej skali Framingham.
U których pacjentów warto posłużyć się tą skalą?
Skalę tę można aktualnie zastosować u pacjentów leczonych ambulatoryjnie, z nierozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, bez jawnej miażdżycy, ale z wieloma innymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Warto jednak wówczas zestawić wynik szacowania ryzyka przy zastosowaniu tej skali z wynikiem europejskiej skali SCORE, pamiętając, że z wykorzystaniem tej ostatniej szacuje się tylko ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn miażdżycowych. Zmodyfikowana skala Framingham uwzględniająca cukrzycę i rozkurczowe ciśnienie tętnicze, prawdopodobnie dokładniej ocenia ryzyko, chociaż w zalecanej przez wytyczne do stosowania w Europie skali SCORE te parametry nie są obecne, podobnie jak to było w przypadku pierwotnej wersji skali Framingham.
Jakie wnioski może sformułować lekarz po zastosowaniu skali?
Skala zarówno pozwoli na dyskusję z pacjentem o sposobach redukcji ryzyka, jak i na zobrazowanie, o ile zmniejszy się ryzyko przy przykładowej modyfikacji konkretnego czynnika modyfikowalnego; osoby z wyliczonym zakresem ryzyka od 9–19% uważa się za osoby umiarkowanego ryzyka, a od 20% rozpoczyna się kategoria dużego ryzyka zgonu lub zawału serca w ciągu najbliższych 10 lat.
Piśmiennictwo:
1. Opolski G., Filipiak K.J., Poloński L. (red.). Ostre zespoły wieńcowe. Wyd. Medyczne Urban&Partner, Wrocław 2002
2. Cybulska B., Dłużniewski M. (red.). Od otyłości do ostrego zespołu wieńcowego. Rekomendacje ekspertów 2008. Wyd. ME, Warszawa 2008
