Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA

 

U chorych na cukrzycę ryzyko sercowo-naczyniowe jest wysokie. Nawet u chorych, u których cukrzyca jest optymalnie wyrównana, ryzyko rezydualne wciąż jest duże – pociąga za sobą częste występowanie incydentów sercowo-naczyniowych i jest powodem dużej śmiertelności. Oczywistym wnioskiem z tego wynikającym jest stwierdzenie, że z punktu widzenia ryzyka sercowo-naczyniowego, najlepiej jest zapobiegać rozwojowi cukrzycy. Takie postępowanie jest możliwe. W wielu badaniach wykazywano skuteczność prewencji zarówno niefarmakologicznej (zmiana stylu życia), jak i farmakologicznej (metformina) w zapobieganiu powstania cukrzycy. Postępowanie takie jest jednak trudne do prowadzenia u wszystkich ludzi. Konieczna jest zatem identyfikacja osób z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy, u których prewencja będzie po pierwsze – bardziej efektywna, po drugie zaś – możliwa ze względów epidemiologicznych i finansowych. Wydaje się, że najlepszym dostępnym narzędziem, umożliwiającym ocenę ryzyka rozwoju cukrzycy, jest opracowana w Finlandii skala FINDRISC [1]. Opiera się ona na prostym sumowaniu czynników ryzyka, do których zaliczono wiek, BMI, obwód talii, brak wysiłku fizycznego, nieprawidłową dietę, obecność nadciśnienia tętniczego, stwierdzoną kiedykolwiek podwyższoną glikemię i występowanie cukrzycy w rodzinie. Każdemu z wymienionych czynników przypisana jest odpowiednia liczba punktów, a jeżeli ich suma wynosi mniej niż 7, ryzyko rozwoju cukrzycy uznaje się za niskie. Suma punktów wynosząca 7–11 oznacza ryzyko nieznacznie podwyższone, 12–14 – umiarkowanie podwyższone, 15–20 – wysokie, a powyżej 20 – bardzo wysokie ryzyko rozwoju cukrzycy.

Model ten ma tę wielką zaletę, że ankieta może być bardzo łatwo wypełniona przez chorego. Pytania są proste i zrozumiałe dla każdego. Pozwala to, po pierwsze na oszczędzanie czasu lekarza, zaś po drugie (i chyba ważniejsze), przy odpowiednio szerokim rozpropagowaniu i dotarciu do osób, które nie chodzą do lekarza, na „samoocenę” ryzyka rozwoju cukrzycy i zgłoszenie się do lekarza, jeśli jest ono duże. Ankietę tę w wydaniu angielskim można znaleźć pod wieloma adresami internetowymi, co świadczy o jej popularności. Gdy patrzy się na skalę FINDRISC, popularność ta nie dziwi. Ankieta jest bowiem prostą, szybką, nie pociągającą za sobą żadnych kosztów metodą identyfikacji chorych z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy, umożliwiającą u nich wczesne wdrożenie profilaktyki. Opublikowano także prosty „kalkulator ryzyka”, oparty na danych z badania NHANES [2]. Wydaje się on jednak nie mieć wspomnianych powyżej zalet skali FINDRISC.

 

1. Lindstrom J., Tuomilehto J.: The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care. 2003; 26: 725-31

2. Heikes K.E., Eddy D.M., Arondekar B., Schlessinger L.: Diabetes risk calculator. Diabetes Care. 2008; 31: 1040-45

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej Katedry Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Mazowiecki Szpital Wojewódzki

 

Skale i kalkulatory ryzyka stosowane są w medycynie coraz częściej i jest to trend korzystny. W większości służą one ocenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych oraz poszukiwaniu osób tak zwanego wysokiego ryzyka, do których należą również chorzy na cukrzycę. Wyselekcjonowanie tych osób jest bardzo ważne z punktu widzenia chorób sercowo-naczyniowych współistniejących z cukrzycą, jak i samej cukrzycy. Jednak z punktu widzenia profilaktyki efektywniejsza jest identyfikacja osób narażonych na rozwój cukrzycy. Ogólnie skale ryzyka można podzielić na dwie grupy:

•  względnie proste, służące przede wszystkim do oceny populacyjnej, często skriningowej

• bardziej złożone, używane przede wszystkim przez specjalistów w ocenie strategii postępowania u tak zwanych pacjentów trudnych.

Kalkulator ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 według skali FINDRISC, opracowanej w Finlandii, należy do grupy pierwszej i jest, jak się wydaje, przeznaczony przede wszystkim dla niediabetologów [1]. Na podstawie ośmiu prostych pytań (dotyczących płci, wieku, nadwagi/otyłości, aktywności fizycznej, zwyczajów żywieniowych, pomiarów glikemii i ciśnienia tętniczego) oraz wywiadu rodzinnego (występowanie cukrzycy), oceniane jest ryzyko rozwoju cukrzycy u badanego. Za odpowiedź na poszczególne pytania można otrzymać od 0 do 26 punktów. Wszystkie punkty są sumowane i na tej podstawie osobę ankietowaną kwalifikuje się do jednej z pięciu grup ryzyka: niskiego (ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 w ciągu 10 lat wynosi w przybliżeniu 1:100), nieznacznie podwyższonego (odpowiednio 1:25), umiarkowanego (odpowiednio 1:6), wysokiego (odpowiednio 1:3), bardzo wysokiego (odpowiednio 1:2).

Zaletą tego kalkulatora jest prostota oraz niewielka ilość czasu, który trzeba poświęcić na jego wypełnienie i ocenę ryzyka. Tak skonstruowana ankieta zmusza do pewnych uproszczeń i uogólnień, które wpływają na precyzję skali. Jednak korzyści płynące z oceny przesiewowej oraz z uzyskania ważnych informacji (często wdrożenie leczenia) z całą pewnością rekompensują te ograniczenia.

Warto przy tym pamiętać, że nawet proste pytania zawarte w ankiecie muszą być wsparte „pomocą” lekarską, by odpowiednio zinterpretować odpowiedzi, a co za tym idzie prawidłowo ocenić ryzyko. Spójrzmy na dwa przykłady. Negatywna, precyzyjna odpowiedź pacjenta na pytanie (cyt.) „Czy pacjent kiedykolwiek regularnie stosował leki obniżające ciśnienie?”, zadane bez odpowiedniego komentarza, może nam dać fałszywą odpowiedź o braku nadciśnienia. W rzeczywistości natomiast jest wielu pacjentów z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym, a także wielu z leczonym nieregularnie. Życzeniowy charakter ma również pytanie (cyt.) „Czy codziennie pacjent podejmuje wysiłek fizyczny przez co najmniej 30 minut?”. Odpowiedź „w pełni” pozytywna na to pytanie daje nam bardzo, a może nawet bardzo, bardzo małą grupę osób. W rzeczywistości klinicznej nie jesteśmy tacy radykalni albo po prostu jesteśmy realistami. Zadowalamy się, gdy pacjent/chory chce podejmować odpowiedni dla niego wysiłek fizyczny przez większość dni w tygodniu.

Uwagi te jednak w niczym nie umniejszają wartości kalkulatora FINDRISC – jestem jego bezwzględnym zwolennikiem. Unaoczniają one jednak fakt, że nawet skale przygotowane w sposób prosty i przejrzysty wymagają konsultacji lekarza.

1. Lindstrom J., Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care. 2003;26:725–31