Pragnąłbym, żeby to spotkanie było kontynuowane. Ale wszystko zależy od sponsorów i od postrzegania tego problemu przez lekarzy. Mamy tu wspaniałych wykładowców, światową czołówkę znawców tego zagadnienia. Mnóstwo problemów, o których tutaj dyskutujemy, jest związanych z codzienną praktyką lekarską. Takie sympozjum może być skuteczną formą przekazywania informacji lekarzom, którzy zajmują się tą interdyscyplinarną problematyką, obecną we wszystkich specjalnościach, może poza pediatrią. Na sesjach obecni są koledzy, którzy codziennie podejmują decyzje związane z tego typu problematyką. W przyszłym roku chcemy rozreklamować to przedsięwzięcie na dużą skalę i ze sporym wyprzedzeniem, tak żeby mogli w nim wziąć udział lekarze chcący poszerzyć swoje kompetencje. Do tej pory adresowaliśmy te treści do tzw. liderów opinii w Polsce, czyli osób, które kierują oddziałami i podejmują najważniejsze decyzje.

 

Tak, lekarze rodzinni jako pierwsi stykają się z problemem diagnostyki zakrzepicy czy zatoru tętnicy płucnej i to oni decydują o losach chorego. Bo złe rozpoznanie, brak powzięcia podejrzenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej albo zupełny brak świadomości możliwości wystąpienia tej choroby skutkuje bardzo poważnymi konsekwencjami z nagłą śmiercią włącznie.

 

Ta wiedza się poprawia, ale niestety wolno. Po drugie, nasz system ochrony zdrowia jest kompletnie niewrażliwy na tę patologię. Na przykład diagnostyka zakrzepicy żył głębokich wygląda z reguły tak: pacjent z dolegliwościami trafia do lekarza pierwszego kontaktu, ten kieruje go albo do angiologa, albo do chirurga naczyniowego. Na wizytę u specjalisty trzeba poczekać kilka dni. Specjalista kieruje na bezpłatne (wykonane w ramach NFZ) USG żył głębokich, ale często czas upływający od podejrzenia choroby do potwierdzenia rozpoznania jest zbyt długi. Obecnie mamy w Polsce spełnione wszystkie warunki sprzyjające szybkiemu wykonaniu badania ultrasonograficznego w momencie podejrzenia zakrzepicy żył głębokich. To nie jest drogie badanie, a ultrasonografy są powszechnie dostępne. Jednak ze względu na przyjęte przez NFZ rozwiązania systemowe dotyczące diagnostyki zakrzepicy żył głębokich niejednokrotnie jesteśmy zmuszeni kierować pacjenta na badanie, za które musi sam zapłacić.

 

Nie mamy precyzyjnych danych epidemiologicznych dotyczących naszego kraju. Jedynie ekstrapolujemy na populację Polski dane z europejskich badań epidemiologicznych. Według tych szacunków na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (przypadki zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej) zapada co roku w Polsce około 80–120 tysięcy przypadków, z czego połowa to są pacjenci, którzy mają nikłe objawy albo nie mają ich wcale. Czy to znaczy, że ta choroba dla pacjentów skąpoobjawowych jest mało istotna? Nie, bo część z nich umrze nagle z powodu zatoru tętnicy płucnej i będzie to pierwszy i jedyny objaw kliniczny tej choroby. U połowy z tych chorych po wielu latach rozwinie się tzw. zespół pozakrzepowy: brązowe przebarwienia podudzi, niegojące się owrzodzenia, czyli poważne problemy, na które wydawane są olbrzymie pieniądze z budżetu państwa. Dlatego potrzebne jest zwiększenie świadomości zarówno wśród lekarzy, ale także wśród pacjentów zagrożeń związanych z żylna chorobą zakrzepowo-zatorową. Kolejny problem to dostępność badań diagnostycznych, które należy wykonać jak najszybciej. Jeśli te dwa elementy zostaną spełnione – poprawa świadomości i dobra dostępność do badań diagnostycznych – szybko wdrożona odpowiednia terapia może dać dobre wyniki. Jak powiedziałem poprzednio żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (venous thromboembolism), składa się z dwóch elementów. Jeden to zakrzepica żył głębokich, czyli źródło skrzeplin. Cała skrzeplina lub jej fragment może urywać się i wędrować do krążenie płucnego wywołując mniej lub bardzie poważne następstwa. Zator tętnicy płucnej, będący konsekwencją zakrzepicy żył głębokich, jest drugim elementem omawianej choroby. Pacjent z zatorem płucnym może nagle umrzeć. Uważa się, że na zator tętnicy płucnej umiera w Polsce co roku około 30–40 tys. ludzi. U części chorych zakrzepica żył głębokich może też doprowadzić do stanu zwanego flegmasia alba dolens (bolesny obrzęk biały) i zablokować krążenie w kończynie, co może ostatecznie oznaczać jej utratę. Jednak obecnie coraz rzadziej dochodzi do amputacji kończyny z tego powodu.

 

Większość chorych powinna być leczona przeciwzakrzepowo. Jedynie u części konieczne jest leczenie trombolityczne lub chirurgiczne. Do dyspozycji mamy obecnie nowe klasy leków, efektywnych i nieco bezpieczniejszych od starych. Leczenie nowymi lekami jest znacznie uproszczone. Kwestią trudną zarówno dla pacjentów, jak i dla państwa, jest cena nowych leków przeciwzakrzepowych. Cena nieco starszych heparyn drobnocząsteczkowych, które wprowadzono do terapii w latach 90-tych ubiegłego stulecia, jest także wysoka. Nowa ustawa refundacyjna wymusza na lekarzu szereg zachowań, które niewiele mają wspólnego z obowiązującymi zaleceniami i są szkodliwe dla pacjenta. Musimy trzymać się charakterystyk produktów leczniczych, a istnieje szereg okoliczności, w których nie możemy przepisywać tych leków z obniżoną odpłatnością. Dotyczy to na przykład nawrotów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, gdzie antagoniści witaminy K (tanie w naszym kraju warfaryna lub acenokumarol) okazały się nieskuteczne. U około 3% chorych dochodzi do nawrotów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Wtedy, gdy okazuje się, że leczenie antagonistami witaminy K było nieefektywne, trzeba leczyć tych pacjentów drogimi heparynami drobnocząsteczkowymi kupowanymi ze stuprocentową odpłatnością. To pogarsza sytuację pacjentów i negatywnie wpływa na efektywność terapii. Należy nadmienić, że w Polsce w przeciwieństwie do krajów Europy Zachodniej nie istnieje system dobrze rozwiniętych klinik leczenia przeciwzakrzepowego.

 

To są znakomite leki stosowane w profilaktyce, a także w terapii wstępnej fazy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. U chorych, którzy mają zakrzepicę żył głębokich lub zator tętnicy płucnej ze współistniejącym nowotworem złośliwym leki te są lekami z wyboru we wtórnej, wielomiesięcznej profilaktyce przeciwzakrzepowej. W tej grupie pacjentów są najefektywniejsze i najbezpieczniejsze w leczeniu przewlekłym. Natomiast nowe leki są równie efektywne i równie bezpieczne jak te poprzednie, a w niektórych sytuacjach nawet bezpieczniejsze przy tej samej efektywności. Należy dobitnie podkreślić, że w leczeniu zakrzepicy żył głębokich dokonał się przełom. Dotyczący leczenia zarówno ostrej fazy choroby jak wielomiesięcznej wtórnej profilaktyki. Nowa terapia nie wymaga kontroli, a więc nie wymaga oznaczania INR. Pacjent musi jedynie pamiętać aby przyjmować nowe leki regularnie, a lekarz musi na początku terapii oznaczyć kilka parametrów, między innymi klirens kreatyniny, po to aby dawkę trakcie terapii nie doszło do kumulacji leku.