Liczne badania kliniczne wykazały, że implantacja stentów pokrytych sirolimusem (sirolimus eluting stent, SES) lub paklitakselem (paclitaxel eluting stent, PES) istotnie zmniejsza częstość restenozy i liczbę ponownych rewaskularyzacji w porównaniu ze stentami metalowymi. Jednak stenty pierwszej generacji, pokryte lekami antyproliferacyjnym (sirolimusem lub paklitakselem), są prawdopodobnie odpowiedzialne za zwiększoną częstość późnej zakrzepicy w stencie i wzrost częstości zawałów i zgonów. Stent pokryty zotarolimusem (zotarolimus eluting stent, ZES) jest stentem drugiej generacji. Jego platforma zbudowana jest z cienkiego drutu kobaltowego, pokrytego biokompatybilnym polimerem i zotarolimusem – pochodną rapamycyny. Stent ten teoretycznie powinien odznaczać się mniejszą skłonnością do zakrzepicy. Brak jest badań porównujących stenty pierwszej i drugiej generacji pokryte lekami antyproliferacyjnym.

 

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania ZES w porównaniu z SES i PES u chorych kierowanych do angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI).

Grupę badaną stanowiło 2645 chorych w wieku ≥18 lat, z niedokrwieniem niemym, ze stabilną dusznicą bolesną lub z ostrym zespołem wieńcowym (dusznica bolesna niestabilna, zawał serca bez uniesienia odcinka ST). Angiograficznie: stenoza ≥50%. Do badania nie kwalifikowano chorych z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, z ciężką niewydolnością serca i innymi poważnymi chorobami narządowymi.

Randomizacja do grupy, w której implantowano ZES (stent ENDEAVOR) (n=883), do grupy, w której implantowano SES (stent CYPHER) (n=878) lub do grupy, w której implantowano PES (stent TAXUS Liberte) (n=884). Dodatkowo chorych kwalifikowano do poszczególnych grup w zależności od umiejscowienia zmiany w naczyniach wieńcowych, długości zmiany (≥28 mm) i obecności cukrzycy. Przed zabiegiem wszyscy chorzy otrzymywali ASA w dawce ≥100 mg i klopidogrel w dawce nasycającej 300 lub 600 mg. W czasie zabiegu stosowano UFH celem wydłużenia ACT powyżej 250 s. W zależności od sytuacji klinicznej podawano antagonistów receptora GP IIb/IIIa. Po zabiegu podawano przewlekle ASA 100–325 mg dziennie i klopidogrel 75 mg, co najmniej przez rok. Kontrolne badania wykonywano po 1., 4., 9. i 12. miesiącu. Kontrolne badanie angiograficzne po 9 (±2) miesiącach.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja naczynia z powodu klinicznie istotnego niedokrwienia (target vessel revascularization, TVR) w ciągu roku obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: składowe punktu pierwotnego, zakrzepica w stencie według definicji ARC (Academic Reaserch Consortium). Angiograficznie: późna utrata światła (late lumen loss, LLL) i restenoza w segmencie i stencie.

Średni wiek chorych wynosił 62 lata, 66% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 61% chorych, przebyty zawał u 4%, przebytą PCI u 9%, przebyte CABG u 1%, cukrzycę u 29%, hiperlipidemię u 51%, incydenty mózgowe u 6%, chorobę naczyń obwodowych u 2%. Palacze – 28% badanych. Średni BMI – 25 kg/m², średnia wartość EF – 61%.

Nieme niedokrwienie rozpoznano u 5% chorych, stabilną dusznicę bolesną u 39%, dusznicą bolesną niestabilną u 47% i zawał serca bez uniesienia odcinka ST – u 9%. Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej u 52% badanych, w gałęzi okalającej u 20% i w prawej tętnicy wieńcowej u 28%. Zmiany typu B2/C u 74% chorych, zmiany w bifurkacjach u 14%. Średnio implantowano 1,2 stentu na zmianę, o średniej długości 29 mm.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z porównywalną częstością w grupach, w których implantowano stenty pokryte zotarolimusem lub sirolimusem, natomiast istotnie statystycznie częściej w porównaniu z tymi grupami w grupie z implantowanym stentem pokrytym paklitakselem. Punkt złożony wystąpił u 10,2% chorych w grupie z implantowanym ZES, u 8,3% chorych w grupie z implantowanym SES (p=0,25) i u 14,1% chorych w grupie z implantowanym PES (p<0,003 v. ZES i p<0,001 v. SES). Stent ZES jest porównywalny z stentem SES (p=0,01 dla noninferiority) i lepszy od PES (p=0,01 dla superiority).

Drugorzędowy punkt końcowy: zgon i zawał stwierdzono u podobnej liczby chorych, natomiast różnice istotne statystycznie obserwowano w liczbie ponownych TLR. Zmarło 0,7% v. 0,8% v. 1,1% chorych (p=0,83), a zawał stwierdzono u 5,3% v. 6,3% v. 7,0% chorych (p=0,34), odpowiednio w grupach z implantowanym ZES v. SES v. PES. Ponowną TVR wykonano u 4,9% v. 1,4% v. 7,5% chorych w grupie z implantowanym ZES v. SES v. PES (p=0,001). Wynik badania był porównywalny we wszystkich podgrupach badania.

Zakrzepicę pewną stwierdzono tylko u 0,5% chorych w grupie z implantowanym ZES i u 0,7% chorych w grupie z implantowanym PES (p=0,04). Zakrzepicę pewną i prawdopodobną stwierdzono u 0,7% chorych w grupie z implantowanym ZES i u 0,8% chorych w grupie z implantowanym PES (p=0,02).

Późna utrata światła w stencie wynosiła 0,53 mm w grupie z implantowanym ZES, 0,15 mm w grupie z implantowanym SES i 0,46 mm w grupie z implantowanym PES (p<0,001); w segmencie 0,30 mm v. 0,11 mm v. 0,32 mm (p<0,001), odpowiednio w grupach. W badaniu angiograficznym restenozę w stencie stwierdzono u 6,2% v. 2,1% v. 7,7% chorych (p<0,001), a w segmencie u 12,1% v. 2,4% v. 12,4% chorych (p<0,001), odpowiednio grupach ZES v. SES v. PES

 

Stent pokryty zotarolimusem jest porównywalny ze stentem pokrytym sirolimusem w redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale stwierdza się większą częstość pewnej i prawdopodobnej zakrzepicy w stencie.