Inwazyjne udrożnienie tętnicy wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) w przebiegu zawału serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation acute myocardial infarction, STEMI) jest najskuteczniejszym i zalecanym sposobem postępowania. Leczenie fibrynolityczne w wielu przypadkach jest nieskuteczne i wymaga wykonania przezskórnej rewaskularyzacji w trybie pilnym (rescue PCI). Wybór optymalnego postępowania wynika nie tylko z przestrzegania obowiązujących zaleceń, ale często uwarunkowany jest brakiem możliwości wykonania PCI. Wybór optymalnej strategii postępowania u chorych, u których nie można wykonać PPCI (primary PCI, PPCI), lub wykonanie zabiegu wiąże się z długim opóźnieniem, nie jest jasny.

Cel badania
W badaniu porównano 3 strategie postępowania u chorych ze STEMI; terapii fibrynolitycznej w dalszym postępowaniu standardowym, terapii fibrynolitycznej z dalszym postępowaniem inwazyjnym do 24 godz.

W próbie otwartej chorych kwalifikowano do 3 grup: grupy A, w której podawano tenekteplazę w dawce typowej (n = 100 chorych); grupy B, która również otrzymała tenekteplazę i zalecano wykonanie PCI w ciągu 24 godz. lub kierowano do rescue PCI, jeżeli nie nastąpiło obniżenie odcinka ST ≥ 50% po 90 min od podania tenekteplazy (n = 104 chorych); grupy C, w której podawano klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg łącznie z ASA i enoksaparyną i kierowano do PPCI (n = 100 chorych). Wszyscy chorzy otrzymali 160-325 mg ASA lub enoksaparynę s.c. 1 mg/kg m.c. co 12 godz., dodatkowo enoksaparynę w dawce 0,3-0,5 mg/kg m.c. podawano i.v. w grupie chorych kierowanych do PCI. W grupie C zalecano użycie blokera GP IIb/IIIa, w pozostałych grupach tylko w przypadku wykonania PCI.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: punkt złożony 30-dniowy, zgon, zawał, nawrót niedokrwienia, niewydolność serca, wstrząs kardiogenny i poważne zaburzenia rytmu.

Drugorzędowy punkt końcowy: obniżenie odcinka ST po zastosowanym leczeniu, ocena wielkości zawału. Bezpieczeństwo leczenia oceniane na podstawie krwawień śródmózgowych, udarów i poważnych krwawień.

Średni wiek badanych wyniósł 58 lat, mężczyźni stanowili 62% badanych. Nadciśnienie stwierdzono u 41% chorych, wcześniej rozpoznaną dusznicę bolesną u 24%, przebyty zawał u 12%, cukrzycę u 14%. Palacze – 45% badanych. Obciążenie rodzinne 38% chorych. Przednia lokalizacja zawału u 40% chorych. Czas od początku objawów do randomizacji był podobny w grupach. Średni czas od początku objawów do wykonania PCI w grupie C – 176 min. Średni czas do wykonania PCI po podaniu fibrynolityku 1498 min w grupie A (n = 44 chorych) i 926 min w grupie B (n = 52 chorych). Średni czas do wykonania rescue PCI 299 min w grupie A (n = 14 chorych) i 277 min w grupie B (n = 29 chorych).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z podobną częstością w grupach – chorych grupie A u 25% chorych , w grupie B u 24% i w grupie C u 23%. Natomiast zgony i ponowne zawały wystąpiły istotnie statystycznie częściej w grupie A niż w pozostałych grupach, bo aż u 13% chorych (HR 0,29; 95% CI 0,11-0,74; p = 0,021), zaś w grupie B u 6,7% chorych i w grupie C u 4,0% chorych.

Drugorzędowy punkt końcowy: odsetek chorych z obniżeniem odcinka ST ≥ 70% w 180 min był podobny w grupach (> 60% chorych). Nie wykazano różnic w wielkości zawału (ocena na podstawie badania EKG wg systemu punktowego). Również średni poziom kinazy kreatyninowej (CK) był najwyższy w grupie C (p = 0,045).

Zastosowane metody postępowania okazały się porównywalne pod względem bezpieczeństwa, ponieważ liczba udarów niekrwotocznych i poważnych krwawień była podobna w grupach.

 

Natychmiastowe leczenie trombolityczne tenekteplazą chorych z STEMI połączone z wykonaniem PCI w trybie pilnym lub w ciągu 24 godz. w przypadku braku reperfuzji lub po uzyskaniu skutecznej reperfuzji ma porównywalną skuteczność do leczenia PCI.