U chorych na obwodową chorobę naczyń tętniczych (peripheral arterial disease, PAD) trzykrotnie częściej stwierdza się zgon, zawał i udar w porównaniu z chorymi na inne schorzenia naczyniowe bez PAD. Leczenie przeciwpłytkowe redukuje liczbę powikłań sercowo-naczyniowych u osób z PAD, natomiast niewiele wiadomo o skojarzonym leczeniu przeciwpłytkowym i antykoagulacyjnym u tych chorych.

 

Cel badania
Ocena leczenia skojarzonego lekiem przeciwpłytkowym i doustnym antykoagulantem w porównaniu z monoterapią lekiem przeciwpłytkowym.

Grupę badaną stanowiło 2161 chorych w wieku 35–85 lat z miażdżycą tętnic kończyn dolnych definiowaną jako chromanie przystankowe, ból niedokrwienny w spoczynku, niegojące się owrzodzenia i zmiany martwicze, przebyte zabiegi na naczyniach (w tym amputacje) lub angioplastyka tętnic obwodowych oraz zespół sinego palucha (blue toe syndrome) zwany też zespołem niebieskich stóp. Choroba tętnic szyjnych definiowana była jako przebyte zaburzenia ukrwienia mózgu lub udar wcześniej niż 6 mies. przed włączeniem do badania, przebyta endarterektomia, asymptomatyczne zwężenie tętnicy szyjnej > 50%.

We wstępnym okresie badania chorzy otrzymywali lek przeciwpłytkowy (ASA w dawce 81–325 mg dziennie lub dodatkowo tiklopidynę albo klopidogrel) i doustny lek antykoagulacyjny (warfarynę lub acenokumarol w Polsce i na Węgrzech). Randomizacja chorych po uzyskaniu stabilnego INR w granicach 2,0–3,0 do grupy otrzymującej lek przeciwpłytkowy i doustny lek antykoagulacyjny (n = 1080) lub do grupy, w której podawano tylko lek przeciwpłytkowy (n = 1081). Badania kontrolne przeprowadzano co 3 mies. do zakończenia badania. Obserwacja chorych trwała 2,5–3,5 roku.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: jako skuteczność leczenia – pierwszy punkt złożony, zgon, zawał i udar oraz drugi punkt złożony, zgon, zawał, udar i ostre niedokrwienie wieńcowe lub w łożysku tętnic obwodowych wymagające interwencji. Bezpieczeństwo leczenia oceniane jako poważne krwawienia zakończone zgonem, krwawienia domózgowe, interwencja chirurgiczna lub transfuzja > 4 jednostek krwi. Umiarkowane krwawienia lub transfuzja ≤ 3 jednostki krwi.

Średni wiek chorych wynosił 64 lata, mężczyźni stanowili 73,5% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 58% chorych, dusznicę bolesną u 47%, cukrzycę u 27%, udar u 16%, chorobę naczyń obwodowych u 82%. Palacze – 29% badanych. Średnia wartość BP – 137/78 mm Hg, wskaźnik kostka-ramię – 0,84. ASA otrzymywało 98,5% chorych, tiklopidynę – 3,5%, klopidogrel – 3,5%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: punkty złożone badania wystąpiły z podobną częstością w grupach. Pierwszy punkt złożony wystąpił u 132 chorych (12,2%) w grupie leczonej dwoma lekami i u 144 chorych (13,3%) w grupie leczonej ASA (RR 0,92; 95% CI 0,73–1,16; p = 0,48). Drugi punkt złożony stwierdzono u 172 (15,9%) vs 188 (17,4%) chorych odpowiednio w grupach (RR 0,91; 95% CI 0,74–1,12; p = 0,37). Nie zanotowano różnic pomiędzy poszczególnymi składowymi punktu złożonego. Zgony z przyczyn naczyniowych wystąpiły u 6,1% chorych w grupie leczonej dwoma lekami i u 6,0% w grupie monoterapii, zawał u 5,0 vs 6,1% chorych, udar u 3,5% chorych w każdej z grup, a niedokrwienie wymagające interwencji u 5,7 vs 5,5% chorych odpowiednio w grupach.

Poważne krwawienia wystąpiły u 43 (4,0%) chorych w grupie leczonej lekiem przeciwpłytkowym i lekiem antykoagulacyjnym i u 13 (1,2%) chorych w grupie leczonej lekiem przeciwpłytkowym (RR 3,41; 95% CI 1,84–6,35; p < 0,001). Udar krwotoczny stwierdzono u 1,3% chorych w grupie leczonej dwoma lekami, udar nie wystąpił w grupie leczonej ASA (p < 0,001). Krwawienia zakończone zgonem wystąpiły u 0,9 vs 0,3% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,051), a umiarkowane krwawienia u 2,9 vs 1,0% chorych w grupach (RR 2,82; 95% CI 1,43–5,58; p = 0,002). Łącznie poważne i umiarkowane krwawienia stwierdzono u 6,9 vs 2,2% chorych (RR 3,21; 95% CI 2,02–5,08; p = 0,0001).

Leczenie skojarzone chorych z chorobą obwodową tętnic doustnymi antykoagulantami i ASA nie zmniejsza ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z monoterapią ASA, natomiast powoduje wzrost krwawień zakończonych zgonem lub poważnymi powikłaniami.