Zakrzepica żylna jest często obserwowana u chorych z nowotworami, co wynika z wytwarzania przez guz nowotworowy prokoagulantów, z stosowanego leczenia chemicznego i hormonalnego i używania cewników założonych do żył w celu podawania leków. Coraz częstsze stosowanie cewników może wiązać się ze wzrostem śmiertelności. Do tej pory brak badań oceniających skuteczność leczenia antykoagulacyjnego w grupie chorych z cewnikiem założonym do żyły przez które są podawane chemioterapeutyki.

 

Ocena skuteczności warfaryny w zmniejszeniu zdarzeń zakrzepowych zależnych od cewników stosowanych u chorych z nowotworami.

Grupę badaną stanowiło  chorych w wieku ≥ 16 lat, z histologicznie potwierdzonym rozpoznaniem nowotworu, wymagający chemioterapii z podawaniem leku przez cewnik założony do żyły centralnej lub obwodowej, z prawidłową funkcją nerek i wątroby bez obciążeń hematologicznych.

Randomizacja do grupy placebo (n = 404 chorych) lub do grupy otrzymującej warfarynę (n = 408 chorych), oraz do grupy leczonej warfaryną w stałej dawce 1 mg dziennie (n = 389 chorych) lub w dawce zależnej od wartości INR (docelowo w granicach 1,5 do 2,0) (n = 389 chorych). W grupie otrzymującej warfarynę w stałej dawce 1mg dziennie lek otrzymywało n = 324 chorych, w dawce zależnej od INR n = 84 chorych. W zależności od czynników ryzyka wydzielono trzy podgrupy chorych; podgrupę chorych u których stosowano chemioterapeutyki o niskim lub wysokim ryzyku zakrzepicy żylnej, w zależności od umiejscowienia cewnika (obwodowo lub centralnie), czasu jednego cyklu chemioterapii (< 24 lub > 24 godz.). Leczenie warfaryną rozpoczynano od założenia cewnika, natomiast przerywano po usunięciu cewnika lub po pojawieniu się objawów zakrzepicy.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba potwierdzonych metodami obrazowymi, objawowych, zależnych od stosowanych cewników powikłań zakrzepowych w układzie żylnym w ciągu roku obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: liczba powikłań zakrzepowych nie powiązanych z stosowanymi cewnikami, drożność cewników, powikłania zależne od stosowanego leczenia warfaryną (krwawienia, nieprawidłowo wysokie wartości INR), zakażenia zależne od stosowanych cewników, przeżywalność w grupach leczonych.

Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 62% badanych. W początkowym okresie choroby było 33% chorych, w zaawansowanym – 67%. Nowotwór jelita grubego u 51% chorych, górnego odcinka przewodu pokarmowego u 25%, sutka u 8%, inna lokalizacja u 16%. Cewnik umiejscowiony centralnie u 37% chorych, obwodowo u 63%. Leki o potencjalnym działaniu prozakrzepowym stosowano u 58% chorych. Czas jednego cyklu chemioterapii > 24 godz. u 84% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zakrzepicę zależna od założonego cewnika stwierdzono u 24(6%) chorych w grupie placebo i u 24(6%) chorych w grupie otrzymującej warfarynę (RR 0,99; 95% CI 0,57-1,72; p = 0,98). Natomiast w grupie chorych leczonych stałą dawką warfaryny zakrzepicę stwierdzono u 34(7%) chorych w grupie leczonej dawką zależną od wartości INR u 13(3%) chorych (RR 0,38; 95% CI 0,20-0,71; p = 0,002). Średni czas do wystąpienia zakrzepicy wyniósł 25 dni w grupie placebo i 32 dni w grupie leczonej warfaryną (p = 0,70), 60 dni w grupie otrzymującej stałą dawkę leku i 31 dni w grupie otrzymującej dawkę leku w zależności od wartości INR (p = 0,51).

Drugorzędowy punkt końcowy: zatory (zależne i niezależne od założonego cewnika) obserwowano u porównywalnej liczby chorych w grupie placebo i w grupie leczonej warfaryną (38 vs 30 chorych, RR 0,78; 95% CI 0,50-1,24; p = 0, 30) jak i w grupach w których stosowano stałą dawkę lub zależna od wartości INR dawkę warfaryny (37 vs 26 chorych, RR 2,28; 95% CI 0,95-5,48; p = 0,09). Średni czas utrzymywania się drożności cewnika podobny w grupach. Zakażenia zależne od założonego cewnika obserwowano u 124 chorych z podobną częstością w grupach. Poważne krwawienia obserwowano u 1 chorego w grupie placebo i u 7 chorych w grupie otrzymującej warfarynę (p = 0,07). W grupie otrzymującej stałą dawkę warfaryny u 7 chorych, a w zależności od wartości INR u 16 chorych (p = 0,09). Nieprawidłowy wzrost INR stwierdzono u 3 chorych w grupie leczonej warfaryną, oraz 1 chorego otrzymującego stałą dawkę leku i u 12 chorych, dawkę zależna od INR.

Przeżywalność w poszczególnych grupach podobna po średniej obserwacji trwającej 45 miesięcy.

 

Profilaktyczne podawanie warfaryny u chorych z założonym cewnikiem do podawania chemioterapeutyków nie zmniejsza liczby objawowych zakrzepic lub zatorów u chorych z nowotworami.