Chorzy ze stwierdzonym częstoskurczem komorowym (venticular tachycardia, VT) i zawałem serca, są grupą wysokiego ryzyka nawrotu częstoskurczu, migotania komór (venticular fibrillation, VF) i nagłego zgonu. Implantacja kardiowertera-defibrylatora (implantable cardioverter defibrillator, ICD) zmniejsza ryzyko zgonu w tym zgonu nagłego w porównaniu do grupy chorych leczonej farmakologicznie. Jakkolwiek w grupie chorych z implantowanym ICD u których doszło do wyładowań kardiowertera obserwuje się spadek jakości życia (szczególnie przy władowaniu 5 lub więcej w ciągu roku), oraz większą liczbę zgonów w porównaniu do grupy chorych u których nie stwierdzono wyładowań. Dodatkowo ICD nie zapobiega nagłemu zgonowi u 3 do 7% chorych. Włączenie do leczenia amiodaronu i beta-blokerów po implantacji ICD zmniejsza liczbę wyładowań. W badaniach klinicznych wykazano, ze u chorych z nieutrwalonym VT, po zatrzymaniu serca lub omdleniu spowodowanym częstoskurczem komorowym, ablacja ogniska częstoskurczu zmniejsza liczbę wyładowań ICD.

 

Ocena skuteczności ablacji ogniska częstoskurczu komorowego, przed implantacja ICD u chorych po pierwszym epizodzie utrwalonego VT, przebytym zawale serca, oraz z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory.

Grupę badaną stanowiło 107 chorych w wieku 18-80 lat, ze wskazaniami do implantacji ICD w prewencji wtórnej, z przebytym udokumentowanym utrwalonym VT, chorobą wieńcową, lub po przebytym zawale serca, oraz z obniżoną frakcją wyrzutową (EF ≤ 50%).

Randomizacja do grupy w której implantowano ICD po wykonaniu ablacji ogniska VT (n = 52 chorych) lub do grupy w której implantowano tylko ICD (n = 55 chorych). U wszystkich chorych z udokumentowanym utrwalonym VT wykonano badanie elektrofizjologiczne. U chorych nie stosowano leków antyarytmicznych. Kontrolne badania co 3 mies. do zakończenia obserwacji.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: średni czas do wystąpienia utrwalonego VT lub VF.

Drugorzędowy punkt końcowy: liczba chorych bez powikłań klinicznych: zgonu, omdleń, leczenia szpitalnego z powodu chorób serca, licznych VT (storm VT, trzy lub więcej epizody VT w ciągu 24 godz.) i liczba nieadekwatnych wyładowań ICD. Ocena jakości życia.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 93% badanych. Przebyte PCI stwierdzono u 47%, przebyte CABG u 45%. Średnia wartość EF  – 34%. Średni wymiar końcowo rozkurczowy lewej komory – 6,0 cm.

Średni czas od przebytego zawału serca  wyniósł 12,9 lat. W momencie randomizacji amiodaronem było leczonych  35% chorych, a berta-blokery otrzymywało 75%. ICD jednokomorowy implantowano u 66% chorych.

Ablację wykonano u 45 chorych w grupie leczonej, z tego u 3 chorych zabieg ablacji powtarzano. W grupie kontrolnej u 12 chorych w dalszej obserwacji wykonano ablację ogniska VT. ICD implantowano średnio 3 dni po wykonaniu badania elektrofizjologicznego.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: średni czas do nawrotu VT lub VF wyniósł 18,6 mies. w grupie chorych w której wykonano ablację i implantowano ICD i 5,9 mies. w grupie z implantowanym ICD bez ablacji ogniska VT (HR 0,61; 95% CI 0,37-0,99; p = 0,045). Po 2 latach nie obserwowano epizodów VT /VF u 47 vs 29% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,045). W grupie chorych z EF ≤ 30% liczba chorych u których nie stwierdzono nawrotów VT/VF była podobna w grupie. Natomiast w grupie chorych z EF > 30% liczba chorych bez nawrotu arytmii była istotnie większa w grupie w której wykonano ablację w porównaniu do grupy kontrolnej. VT/VF nie stwierdzono odpowiednio u 48 vs 27% chorych (HR 0,47; 95% CI 0,24-0,88).

Drugorzędowy punkt końcowy: po 2 latach obserwacji żyło 91,5% chorych w grupach (p = 0,677), omdlenia nie obserwowano w grupie w której wykonano lub nie wykonywano ablacji przed implantacją ICD odpowiednio u 96,2 vs 85,4% chorych (p = 0,197), storm VT u 75,0 vs 69,7% chorych (p = 0,395), nie leczono szpitalnie 67,4 vs 45,4% chorych (p = 0,044). Nieadekwatne wyładowania ICD stwierdzono u chorych w grupie w której wykonano ablacje i u 6 chorych w grupie kontrolnej.

Średnia liczba adekwatnych wyładowań ICD wyniosła 0,6 na chorego na rok w grupie w której wykonano ablację i 3,4 na chorego na rok w grupie kontrolnej (p = 0,018).

Jakość życia oceniano kwestionariuszem SF-36. Nie wykazano różnic pomiędzy grupami w ocenie po 12 mies. (dane uzyskano od 57% chorych) jak i po 24 mies. (dane od 56% chorych).

Ablacja ogniska VT przed implantacją ICD wydłuża czas do nawrotu częstoskurczu, u chorych z utrwalonym VT, po przebytym zawale serca, oraz z dysfunkcją skurczową lewej komory. Profilaktyczne wykonanie ablacji przed implantacją ICD powinno być zalecaną strategią postępowania u takich chorych.