Wstęp. Wstrząs septyczny jest częstą przyczyną zgonów w oddziałach intensywnego leczenia, z śmiertelnością sięgającą 40% do 60%. W leczeniu obok wlewu płynów stosuje się katecholaminy, chociaż utrzymanie ciśnienia tętniczego wystarczającego do utrzymania perfuzji ważnych narządów wiąże się z wzrostem objawów ubocznych i być może wzrostem liczby zgonów. Wazopresyna, zastosowana u chorych we wstrząsie septycznym ma zwiększać tonus naczyniowy i ciśnienie tętnicze. W badaniach obserwacyjnych wlew wazopresyny u chorych z wstrząsem septycznym powoduje gwałtowany wzrost ciśnienia tętniczego w krótkim czasie. Pomimo częstego stosowania wazopresyny w praktyce klinicznej brak jest badań porównującej skuteczność wazopresyny w porównaniu do leczenia katecholaminami.
Cel badania. Ocena wazopresyny w porównaniu do podawania katecholamin w grupie chorych ze wstrząsem septycznym.

Grupę badaną stanowiło 778 chorych w wieku >16 lat w wstrząsie septycznym, z brakiem odpowiedzi presyjnej na podawane płyny i małe dawki norepinefryny. Wstrząs septyczny rozpoznawano u chorych z pewnym lub prawdopodobnym zakażeniem, nową niewydolnością co najmniej jednego organu i z hipotensją pomimo podawania płynów i norepinefryny (lub ekwiwalentu) w dawce 5 µg/min przez 6 godzin

Randomizacja do grupy w której podawano norepinefrynę (n=382 chorych), lub do grupy w której podawano wazopresynę (n=396 chorych). Norepinefrynę w ilości 15 mg, a wazopresynę w ilości 30 U rozpuszczano w 250 ml 5% glukozy. Wlew podawano początkowo 5 ml/godz., zwiększając dawkę o 2,5 ml/godz. co 10 min w ciągu pierwszej godziny do docelowej dawki 15 ml/godz. Minimalna dawka wazopresyny wyniosła 0,01 U/min, maksymalna 0,03 U/min, norepinefryny odpowiednio 5µg/min i 15 µg/min. W zależności od ilości podawanej norepinefryny w okresie otwartym badania, chorych kwalifikowano do grupy mniej ciężkiego wstrząsu z podawaniem 5-14 µg/min norepinefryny i do grupy bardziej ciężkiego wstrząsu z podawaniem ≥15 µg/min norepinefryny. Wlew leków przerywano w przypadku uniesienie odcinka ST w zapisie EKG, groźnych dla życia zaburzeń rytmu, ciężkiego niedokrwienia krezki lub kończyn dolnych oraz przy hiponatremii (Na+ <130 mmol/l).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgony w okresie 28 dni od początku podawania leków.
Drugorzędowy punkt końcowy: śmiertelność 90 dniowa, liczba dni bez dysfunkcji organów wewnętrznych (kryteria Brussels).

Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 61% badanych. Dusznicę bolesną stwierdzono u 17%, niewydolność serca u 7,5%, cukrzycę u 21%, niewydolność nerek u 11%, choroby wątroby u 11%, nowotwór u 24%, przeszczep organów u 4%. Alkoholicy – 14% badanych, narkomani – 4,5%. Sterydy stosowało 22% chorych. Źródło infekcji, płuca u 42% chorych, jama brzuszna u 27%, inne ognisko u 31%. Średnia wartość BP 109/73 mm Hg. Średni czas od włączenia do badania do podania leków – 12 godz.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w ciągu 28 dni zmarło 39,3% chorych w grupie otrzymującej norepinefrynę i 35,4% chorych w grupie otrzymującej wazopresynę (RR 0,90; 95%CI 0,75-1,08; p=0,26).
Drugorzędowy punkt końcowy: również śmiertelność 90 dniowa była podobna grupach 49,6% chorych w grupie otrzymującej norepinefrynę i 43,9% chorych w grupie otrzymującej wazopresynę (RR 0,88; 95CI 0,76-1,03; p=0,11). Liczba dni bez dysfunkcji sercowo-naczyniowej (17 vs 19 dni w grupie otrzymującej norepinefrynę vs wazopresynę), oddechowej (2 vs 3,5 dni), nerkowej (18,5 vs 21,5 dni, neurologicznej (15 vs 15 dni), hematologicznej (23 vs 24 dni) i wątroby (24,5 vs 25 dni) były podobne w grupach. Średni czas pobytu w oddziale intensywnego nadzoru 16 vs 15 dni (p=0,14), średni czas leczenia szpitalnego 26 vs 27 dni odpowiednio w grupach (p=0,23).
W podgrupie chorych z mniej ciężkim wstrząsem septycznym liczba zgonów w grupie otrzymującej norepinefrynę była istotnie statystycznie wyższa, 35,7% vs 26,5% chorych w grupie otrzymującej wazopresynę w ocenie 28 dniowej (RR 0,74; 95CI 0,55-1,01; p=0,05) i 46,1% vs 35,8% chorych w ocenie 90 dniowej (RR 0,78; 95CI 0,61-0,99; p=0,04). W podgrupie chorych z bardziej ciężkim wstrząsem septycznym nie było różnic w liczbie zgonów po 28 dniach (42,5% vs 44% chorych w grupie w grupie otrzymującej norepinefrynę vs wazopresynę; p=0,76) i po 9 mies. (52,8% vs 51,8% chorych; p=0,84).

Wnioski. Mała dawka wazopresyny nie zmniejsza liczby zgonów w porównaniu z norepinefryną w grupie chorych z wstrząsem septycznym, którzy wymagają leczenia katecholaminami.