Wstęp. Stentowanie zmian w naczyniach wieńcowych i stosowanie leków przeciwpłytkowych, klopidogrelu i ASA, jest rutynowym postępowaniem w czasie zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji (percutaneous coronary intervention, PCI), jak i spowodowało dramatyczną redukcję poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (major adverse cardiac events, MACE). Jednak w dalszym ciagu część chorych ma nawrót dolegliwości niedokrwiennych, co wiąże się z większą chorobowością i śmiertelnością w tej grupie chorych, a wynika głównie z oporności na leczenie klopidogrelem. Ocena reaktywności płytek w testach laboratoryjnych wskazuje, że wartość indeksu fosfoproteiny stymulującej rozszerzenie naczyń (vasodilator-stimulated phosphoprotein, VASP) >50% częściej wiąże się z wystąpieniem MACE w obserwacji 6 mies.
Cel badania. Ocena strategii postępowania opartej na indywidualnej ocenie wskaźnika VASP, z podawaniem dodatkowych dawek nasycających klopidogrelu celem uzyskania prawidłowych wartość wskaźnika.

Grupę badaną stanowiło 162 chorych, kierowanych do PCI z powodu opornej na leczenie dusznicy bolesnej, z niedokrwieniem niemym potwierdzonym badaniem scyntygraficznym lub zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI).

Indeks VASP mierzono po 24 godz. od podania 600 mg klopidogrelu w dawce nasycającej. Chorzy z indeksem >50% byli randomizowani do grupy kontrolnej (n=84 chorych) lub do grupy dodatkowo otrzymującej klopidogrel (n=78 chorych). W grupie otrzymującej dodatkowe dawki klopidogrelu, kolejne dawki leku w ilości 600 mg powtarzano w odstępach 24 godz., oceniając indeks VASP co 12 godz. W przypadku obniżenia indeksu <50% wykonywano PCI. Po zabiegu chorzy otrzymywali 160 mg ASA dziennie przewlekle i 75 mg klopidogrelu dziennie przez mies.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE (zgon sercowy, zakrzepica w stencie potwierdzona angiograficznie, nawrót ostrego zespołu wieńcowego, rewaskularyzacja) w obserwacji 1 mies.
Drugorzędowy punkt końcowy: duże i małe krwawienia według kryteriów TIMI.

Średni wiek chorych wyniósł 66,5 lat, mężczyźni stanowili 78% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 61% chorych, przebyty zawał u 26%, przebyte CABG u 10%, cukrzycę u 41%, hiperlipidemię u 54%. Palacze – 38% badanych. Średni BMI – 27,5 kg/m².
Dusznica stabilna u 34% chorych, niedokrwienie nieme u 20% i NSTEMI u 46%. Implantowano średnio 2,1 stentów, o średniej długości 31 mm. Średni czas od podania dawki nasycającej a wykonaniem PCI był istotnie statystycznie dłuższy w grupie w której podawano dodatkowe dawki klopidogrelu, 26 vs 65 godz. (p<0,0001).
Po pierwszej dawce klopidogrelu średni wskaźnik VASP pomiędzy grupami był podobny (67,8 vs 69,3, p=0,7). Po drugiej dawce klopidogrelu wskaźnik VASP <50% miało 38 chorych, po następnej dawce docelowy wskaźnik osiągnęło dalszych 14 chorych, a po 4 dawce w dalszym ciągu 11 chorych miało wskaźnik VASP >50%. Średni wskaźnik VASP przed wykonaniem PCI wynosił 37,6 (p<0,0001 w porównaniu do wartości po pierwszej dawce klopidogrelu).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE stwierdzono tylko u 8 chorych w grupie kontrolnej (p=0,007). Zgon sercowy u 2 chorych, ostra zakrzepica w stencie u 1 chorego, podostra u 3 chorych, ostry zespół wieńcowy u 2 chorych
Drugorzędowy punkt końcowy: duże krwawienia wystąpiły u 1 chorego w każdej z grup, małe u 3 chorych w grupie kontrolnej i u 2 chorych w grupie otrzymującej dodatkowe dawki klopidogrelu.

Wnioski. Dodatkowe podawanie klopidogrelu w dawce nasycającej w oparciu o indeks VASP jest bezpieczne i może istotnie statystycznie poprawić wyniki leczenia po PCI u chorych z opornością na klopidogrel po podaniu pierwszej dawki nasycającej w ilości 600 mg.