Wstęp. Epinefryna i wazopresyna są wazopresorami stosowanymi u chorych z nagłym zatrzymaniem serca w czasie specjalistycznych zabiegów ratujących życie (advanced cardiac life support, ACLS). Skuteczność obu leków jest porównywalna, ale wyniki postępowania są ekstremalnie złe, niezależnie od stosowanej dawki epinefryny. Łączne stosowania epinefryny i wazopresyny stymuluje zarówno receptory katecholaminowe i wazopresynowe, powinno poprawić przepływ przez ważne dla życia narządy, przy jednocześnie mniejszym ryzyku wystąpienia objawów ubocznych, przy stosowaniu zmniejszonych dawek leków.
Cel badania. Skuteczność łącznego podawania epinefryny i wazopresyny w porównaniu z podawaniem samej epinefryny u chorych z pozaszpitalnym zatrzymaniem serca w czasie zabiegów ACLS.
Grupę badaną stanowiło 2894 chorych w wieku ≥18 lat, z pozaszpitalnym zatrzymaniem serca, w mechanizmie migotania komór, rozkojarzenia elektrycznego lub asystolii wymagających podania wazopresorów w czasie zabiegów resuscytacyjnych. Do oceny nie włączono chorych z skuteczną defibrylacją, z pourazowym zatrzymaniem serca, z chorobą terminalną i z DNR (do-not-resuscitate).
Badanie przeprowadzono w Francji w której system nagłej pomocy jest dwustopniowy. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (adult basic life support, ABLS) wykonują przeszkoleni ratownicy wchodzący w skład jednostek straży pożarnej. ACLS wykonują lekarze pracujący w ambulansach zlokalizowanych przy dużych szpitalach.
Randomizacja do grupy otrzymującej 1 mg epinefryny i 40 IU wazopresyny (n=1442 chorych) lub do grupy otrzymującej 1 mg wazopresyny i placebo (sól fizjologiczna) (n=1452 chorych). Leki podawano w bolusie oddzielnie z przerwą pomiędzy podawanymi lekami mniejszą niż 10 sek. Jeżeli po 3 min nie powracała czynność serca, dawki leków powtarzano. Inne leki stosowano w zależności od decyzji lekarza prowadzącego resuscytację.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczbą żyjących chorych przyjętych do szpitala, definiowani jako chorzy z wyczuwalnym pulsem i mierzalnym ciśnieniem tętniczym.
Drugorzędowy punkt końcowy: spontaniczny powrót krążenia (return of spontaneous circulation, ROSC) definiowany jako chory z wyczuwalnym pulsem i mierzalnym ciśnieniem tętniczym w ciągu minuty po daniu leków, liczba chorych opuszczających szpital, ocena neurologiczna przy opuszczaniu szpitala (1 – pełna świadomość z niewielka niesprawnością narządu ruchu, 2 – świadomy z umiarkowaną niesprawnością, 3 – świadomy z ciężką niesprawnością, 4 – śpiączka lub stan wegetatywny, 5 – zgon mózgu lub zgon), przeżycie roczne.
Średni wiek chorych wyniósł 62 lat, mężczyźni stanowili 75,4% badanych w grupie leczonej dwoma lekami i 71,7% w grupie leczonej samą epinefryną (p = 0,03). Dusznicę bolesną stwierdzono u 21%, inne choroby sercowo-naczyniowe u 30%, choroby układu oddechowego u 13%.
Zatrzymanie serca w domu u 73% chorych, w miejscach publicznych u 27%. Nagłe zatrzymanie serca w obecności świadków u 75% chorych. Rozpoczęcie resuscytacji przez przypadkowe osoby w 27% przypadków zatrzymań serca. Zatrzymanie serca z przyczyn sercowych u 36% chorych, pozasercowych u 22%, przyczyna nieznana u 42%. Początkowo migotanie komór u 9% chorych, rozkojarzenie elektryczne u 8% i asystolia u 93%. Średni czas do rozpoczęcia resuscytacji 7 min, do przybycia zespołu i rozpoczęcia zabiegów ACLS 16 min i podania leków 21 min. Średni czas trwania zabiegów ACLS 38 min. Średni czas do przywrócenia krążenia 44 min. Zabiegu ABLS wykonywano u 93% chorych przed przybyciem zespołu wykonującego ACLS. Zewnętrzną defibrylację wykonano u 80% chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: do szpitala przyjęto 299 chorych (20,7%) w grupie leczonej dwoma lekami i 310 chorych (21,3%) w grupie leczonej sama epinefryną (p = 0,69). W grupie chorych przyjętych do szpitala więcej było chorych u których zatrzymanie serca nastąpiło w obecności innych osób w porównaniu z grupą chorych u których zatrzymanie serca nastąpiło bez świadków (23,2 vs 14,4% chorych, p < 0,001). Również w podgrupie chorych u których ABLS rozpoczęto < 8 min od zatrzymania serca, a ACLS < 12 min więcej chorych przyjęto do szpitala (38,3 vs 20,5% chorych, p = 0,001).
Drugorzędowy punkt końcowy: ROSC obserwowano u 413 chorych (28,6%) w grupie leczonej dwoma lekami i u 428 chorych (29,5%) w grupie leczonej samą epinefryną (p = 0,62). Szpital opuściło 24 vs 30 chorych (p = 0,24), w tym w 1 klasie neurologicznej 9 vs 17 chorych (p = 0,29), a po roku żyło 18 vs 30 chorych odpowiednio w grupach (p = 0,09).
Wnioski
Leczenie skojarzone epinefryną i wazopresyną w czasie zabiegów ACLS nie poprawia wyników leczenia w porównaniu do leczenia samą epinefryną.
Gueugniaud PY, David JS, Chanzy E, Hubert H, Dubien PY, Mauriaucourt P, Bragança C, Billères X, Clotteau-Lambert MP, Fuster P, Thiercelin D, Debaty G, Ricard-Hibon A, Roux P, Espesson C, Querellou E, Ducros L, Ecollan P, Halbout L, Savary D, Guilla Vasopressin and epinephrine vs. epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 2008 Jul 3, 359(1), 21-30. [PMID]: 18596271 .
drukuj
