Uzyskanie prawidłowego przepływu w tętnicy nasierdziowej w czasie pierwotnego przezskórnego zabiegu na tętnicach wieńcowych (primary percutaneous coronary intervention, PPCI) z upośledzonym przepływem tkankowym wiąże się z powiększeniem obszaru zawałowego i gorszym przeżyciem. Aspiracja skrzepliny u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) poprawia przepływ tkankowy z zmniejszeniem obszaru zawałowego, ale tylko w jednym badaniu wykazano zmniejszenie śmiertelności w grupie chorych u których prewencyjnie aspirowano skrzeplinę.

 

Ocena korzyści wynikających z aspiracji skrzepliny w czasie PPCI z użyciem nowego cewnika TVAC (TrnasVascular Aspiration Catheter) u chorych ze STEMI.

Grupę badaną stanowiło 355 chorych w wieku ≥ 21 lat, z objawami ostrego zawału serca trwającymi > 30 min, z objawami do 24 godz. od ich początku, z uniesieniem odcinka ST ≥ 2 mm w co najmniej 2 sąsiadujących odprowadzeniach lub świeży LBBB.

Randomizacja do grupy w której aspirowano skrzeplinę (n = 180 chorych) lub do grupy w której postępowano standardowo bez aspiracji skrzepliny (n = 175 chorych). Cewnik TVAC jest cewnikiem o rozmiarze 7 F, ze spłaszczoną szeroką końcówką. Wszyscy chorzy przed PPCI otrzymywali ASA i UFH celem wydłużenia ACT ≥ 300 sek. U chorych implantowano stent metalowy. Blokery receptora GP IIb/IIIa stosowano w zalewności od sytuacji klinicznej. Po zabiegu u chorych zalecano ASA i tiklopidynę, a w przypadku nietolerancji tiklopidyny cilostazol. Kontrolne wizyty po 1., 3., 6. i 8 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: slow flow lub no reflow w czasie zabiegu PPCI.

Drugorzędowy punkt końcowy: przepływ wieńcowy i tkankowy bezpośrednio po zabiegu oceniany przepływem TIMI, przepływem skorelowanym ilością klatek filmu cTFC (corrected TIMI frame count) i przepływem tkankowym MBG (myocardial blush grade). Ocena uwalniania CKMB po 8 do 24 godz. po zabiegu. Angiograficznie późna utrata światła po 6 mies. Klinicznie MACE (major adverse cardiac events) zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja (target lesion revascularization, TLR) po 8 mies.

Średni wiek chorych wyniósł 63,5 lat, mężczyźni stanowili 79% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 57% chorych, przebyte PCI u 4%, cukrzycę u 27%, hiperlipidemię u 49%. Palacze – 54% badanych. Średni BMI – 24 kg/m².

Zmiana zlokalizowana w tętnicy przedniej zstępującej u 51% chorych, w tętnicy okalającej u 11% i w prawej tętnicy wieńcowej u 38%. Zmiany typu B2/C u 61% chorych. Stent implantowano u 94% chorych. Nie stosowano u chorych blokerów receptora GP IIb/IIIa. Dysekcję stwierdzono u 2,3% chorych w grupie w której aspirowano skrzeplinę i u 8,8% chorych w grupie kontrolnej (p = 0,01), zatorowość obwodową u 16 vs 29% chorych (p = 0,02). Średni czas trwania zabiegu 90 min., średni czas od zgłoszenia się do oddziału ratunkowego do uzyskania przepływu TIMI 2 lub 3 – 110 min.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: slow flow lub no reflow w czasie zabiegu PPCI obserwowano u 12,5% chorych w grupie w której aspirowano skrzeplinę i u 19,4% chorych w grupie w której postępowano typowo (p = 0,07). Zjawisko slow flow lub no reflow obserwowano głównie w grupie chorych z późną reperfuzję (w okresie pomiędzy 6 a 24 godz. od początku objawów), u 8,1% chorych w grupie z aspiracją skrzepliny i u 37,6% chorych w grupie kontrolnej (p = 0,01), bez różnic w przypadku wczesnej reperfuzji (p = 0,38).

Drugorzędowy punkt końcowy: przepływ TIMI 3 uzyskano u porównywalnej liczby chorych (u 87,5% w grupie z aspiracją skrzepliny i u 80,6% w grupie kontrolnej, p = 0,08), podobnie jak przepływ cTFC (26,0 vs 27,9 klatek filmu, p = 0,15). Natomiast przepływ MBG 3 uzyskano u 46,0% vs 20,5% chorych odpowiednio w grupach (p < 0,001). Gorsze wyniki TIMI 3 (p = 0,01), cTFC (p = 0,04) i MBG (p = 0,03) obserwowano głównie w grupie chorych z późną reperfuzję.

Nie wykazano różnic pomiędzy grupami w maksymalnym stężeniu CKMB po zabiegu (297 vs 502 U/l, p = 0,067). Angiograficznie późna utrata światła po 6 miesiącach w grupie w której aspirowano skrzepliną była porównywalna z grupą kontrolną (0,49 vs 0,52 mm, p = 0,37), podobnie jak częstość restenozy w ocenie angiograficznej (20,0 vs 23,7% zmian, p = 0,46).

Klinicznie MACE stwierdzono u 12,9% chorych w grupie w której aspirowano skrzeplinę i u 20,9% chorych w grupie w której postępowano typowo (p < 0,05). Zmarło 2 vs 1 chory odpowiednio w grupach, a zawał wystąpił u 1 chorego w grupie kontrolnej. Natomiast ponowną TLR wykonano u 20 vs 31 chorych (p < 0,05). Różnica ta dotyczyła głównie chorych z późną reperfuzja (p = 0,04).

 

Aspiracja skrzepliny u chorych z STEMI w czasie PPCI poprawia przepływ tkankowy i zmniejsza liczbę zdarzeń klinicznych, szczególnie u chorych u których wykonywano zabieg powyżej 6 godz. od początku objawów klinicznych.