Chorzy z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory mają wyższe ryzyko nagłego zgonu pomimo stosowanego optymalnego leczenia farmakologicznego. Zgon najczęściej obserwuje się w przebiegu utrwalonych komorowych zaburzeń rytmu. Wyniki badania MADIT II i SCD-HeFT wskazują na potrzebę implantacji kardiowertera (implantable cardioverter-defibrillators, ICD) w profilaktyce nagłych zgonów, szczególnie u chorych ze znacznie obniżoną wartością EF. W przypadku, gdy za jedyne kryterium implantacji przyjmuje się niską wartość EF, tylko 5,6%-7,2% chorych odnosi korzyść z wszczepienia ICD. Poszukuje się nowych metod stratyfikacji ryzyka, ukierunkowanych na selekcję chorych, którzy najprawdopodobniej nie skorzystają z implantacji ICD. Jedną z nich jest mikrowoltażowy alternans fali T (microvolt T-wave alternans, MTWA).

Cel badania
Ocena znaczenia MTWA w kwalifikacji chorych ze znacznym uszkodzeniem mięśnia serca do implantacji ICD.

Ocenę obecności MTWA dokonywano z 12-odprowadzeniowego EKG z odprowadzeniami ortogonalnymi X, Y, Z (aparat CH2000, Heartwave) w czasie próby wysiłkowej. Obecność MTWA była wykrywana automatycznie, a wynik badania uznany jako dodatni, jeżeli MTWA pojawiał się przy HR ≤ 110/min, ujemna zaś, jeżeli nie stwierdzano obecności MTWA przy HR ≥ 105/min. Pozostałe wyniki klasyfikowano jako pośrednie. Zarówno MTWA dodatni jak i pośredni klasyfikowano jako nieprawidłowy i uznawano jako zagrażający wystąpieniem komorowych zaburzeń rytmu.

Grupę z nieprawidłowym MTWA stanowiło 360 chorych, a z prawidłowym 189 chorych.

Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy: zgony i utrwalone, niezakończone zgonem tachyarytmie komorowe.

Średni wiek badanych wyniósł 56 lat, mężczyźni stanowili 71% badanych. Chorzy z nieprawidłowym MTWA byli starsi – 57 lat vs 53 lata (p < 0,0001). Nadciśnienie tętnicze występowało częściej u chorych z nieprawidłowym MTWA – 58% chorych vs 46% chorych (p < 0,01), przebyty zawał stwierdzono u 45%, przebyte CABG – 27%, kardiomiopatię niedokrwienną u 49%, leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca u 58% , cukrzycę u 30%. Palacze – 12% badanych. Średnia wartość EF – 25%. Odsetek chorych z szerokimi zespołami QRS > 120 ms wyższy w grupie z nieprawidłowym MTWA – 31% chorych vs 21% chorych (p < 0,01). Chorzy z nieprawidłowym MTWA byli częściej leczeni digoksyną (55% chorych vs 41% chorych, p < 0,01), rzadziej BB (78% chorych vs 88% chorych, p < 0,01) i statynami (46% chorych vs 55% chorych, p < 0,05).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w czasie 2-letniej obserwacji odnotowano 40 zgonów i 11 niezakończonych zgonem komorowych zaburzeń rytmu, przerwanych przez ICD. Tylko 4 zdarzenia , 2 zgony i 2 niezakończone zgonem napady tachyarytmii komorowych wystąpiły u chorych z prawidłowym MTWA. Punkt pierwotny wystąpił u 15% chorych z grupy z nieprawidłowym MTWA i u 2,5% chorych z prawidłowym wynikiem badania, co oznacza ponad 6-krotną redukcję ryzyka zgonu lub komorowych zaburzeń rytmu (HR 6,53; 95% CI 2,35-18,11; p < 0,001).

W analizach jednoczynnikowych wykazano obecność relacji pomiędzy występowaniem pierwotnego punktu końcowego badania i płcią męską, hospitalizacją z powodu niewydolności serca i nie stosowaniem BB.

 

MTWA identyfikuje wśród chorych ze znacznym stopniem uszkodzenia miokardium zarówno chorych z wysokim ryzykiem zgonu lub tachyarytmii komorowych, jak i chorych z niskim ryzykiem, którym implantacja ICD nie przynosi korzyści.