Wstęp
Wstrząs kardiogenny jest główną przyczyną zgonów wśród chorych leczonych szpitalnie z powodu zawału serca, ze śmiertelnością sięgającą 50%. Wczesna rewaskularyzacja poprawia przeżycie, jednak wysoką śmiertelność obserwuje się wśród chorych, u których utrzymuje się wstrząs po wykonanej rewaskularyzacji. Patogenetycznie zwrócono uwagę na stan zapalny związany z nadmiernym uwalnianiem cytokin i nadmierną ekspresję syntetazy tlenku azotu (NOS). Nadmierna aktywność NOS powoduje duże stężenie NO, z nadmierną wazodilatacją, z pogorszeniem przepływu wieńcowego i dysfunkcją mięśnia sercowego. L-NG-monometylarginina (tilarginina) blokuje NOS i, jak wykazano, może w łagodny sposób wpływać na parametry hemodynamiczne.
Cel badania
Ocena bezpieczeństwa i skuteczności stosowania tilargininy u chorych z utrzymującym się wstrząsem po wykonaniu rewaskularyzacji.
Grupę badaną stanowiło 396 chorych w wieku > 18 lat, z zawałem serca z objawami niedokrwiennymi trwającymi co najmniej 30 min, z uniesieniem odcinka ST w EKG lub świeżym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block, LBBB), lub ze zwiększeniem stężenia markerów uszkodzenia serca, z drożnym naczyniem dozawałowym i stenozą < 70%. Wstrząs trwający nie dłużej niż 24 godz. z oznakami hipoperfuzji tkanek obwodowych i BP < 100 mm Hg, pomimo stosowania wazopresorów (dopamina ≥ 7 µg/kg/min, norepinefryna lub epinefryna ≥ 0,15 µg/kg/min), oraz z przedłużającym się wstrząsem ponad godzinę po udrożnieniu naczynia. Klinicznie lub hemodynamicznie cechy podwyższonego ciśnienia napełniania lewej komory, z EF < 40%
Randomizacja chorych do grupy otrzymującej tilargininę w bolusie 1 mg/kg m.c., a następnie we wlewie 1,0 mg/kg m.c./godz. przez 5 godz. (n = 206), lub do grupy otrzymującej placebo (n = 190). Chorzy byli dodatkowo kwalifikowani ze względu na wiek < 75 lat i ≥ 75 lat.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgony z każdej przyczyny w obserwacji 30-dniowej z uwzględnieniem wieku (< 75 lat i ≥ 75 lat)
Drugorzędowy punkt końcowy: liczba chorych, u których opanowano wstrząs kardiogenny, czas trwania wstrząsu, klasa wg NYHA w 30. dniu badania i śmiertelność w ciągu 6 mies.
Średni wiek chorych wynosił 67 lat, w wieku ≥ 75 lat było 27% chorych, mężczyźni stanowili 72% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 58% chorych, przebyty zawał u 28%, uprzednio rozpoznaną niewydolność serca u 21% chorych, cukrzycę u 34%. Palacze – 33% badanych. Średnia wartość BP – 88/52 mm Hg, EF – 27%. Choroba pnia została stwierdzona u 12% chorych, zawał ściany przedniej u 58%, choroba trójnaczyniowa u 36%. W czasie pobytu szpitalnego kontrapulsacją wewnątrzaortalną było leczonych 90% chorych, wentylacją mechaniczną 86%, mechanicznym wspomaganiem lewej komory 12%. Wazopresory stosowano u podobnej liczby chorych w poszczególnych grupach.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w 30. dniu badania zmarło 97 chorych (48%) w grupie otrzymujących tilargininę i 76 chorych (42%) w grupie kontrolnej (RR 1,14; 95% CI 0,92–1,41; p = 0,24). W podgrupie chorych ze zwiększonym stężeniem kreatyniny (≥ 1,7 mg/dl) chorzy otrzymujący tilargininę mieli gorsze wyniki w porównaniu z grupą placebo (p = 0,07, mała grupa chorych).
Drugorzędowy punkt końcowy: w grupie otrzymującej tilargininę obserwowano w 2 godz. wzrost SBP średnio o 12 mm Hg, w porównaniu z 7,0 mm Hg w grupie placebo (p < 0,001), bez różnic istotnych statystycznie w DBP (5,0 vs 1,0 mm Hg, p = 0,16). Ze wstrząsu wyprowadzono 133 chorych (66%) w grupie otrzymującej tilargininę i 110 chorych (61%) w grupie placebo (p = 0,31). Średni czas trwania wstrząsu 156 vs 190 godz. odpowiednio w grupach (p = 0,16). Nie wykazano różnic w klasie wg NYHA w 30. dniu obserwacji w grupach. Śmiertelność 6-miesięczna podobna w grupach. Zmarło 58% chorych w grupie tilargininy i 59% chorych w grupie placebo (HR 1,04; 95% CI 0,79–1,36; p = 0,80). Objawy uboczne wystąpiły w podobnym nasileniu w grupach.
Wnioski
Tilarginina nie powoduje redukcji śmiertelności u chorych ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu zawału serca, z drożną tętnicą dozawałową. Obserwowano wysoką wczesną śmiertelność zarówno w grupie otrzymującej tilargininę, jak i w grupie otrzymującej placebo.
TRIUMPH Investigators; Alexander JH, Reynolds HR, Stebbins AL, Harrington RA, Van de Werf F, Hochman JS. Effect of tilarginine acetate in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock: the TRIUMPH randomized controlled trial. JAMA 2007 Apr 18, 297(15), 1657-1666. [PMID]: 17387132.
drukuj
