Wstęp. Wprowadzenie stentów i podwójnej terapii przeciwpłytkowej spowodowało istotną poprawę wyników leczenia u chorych kierowanych do przezskórnych zabiegów interwencyjnych na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI). Pomimo olbrzymiego postępu jaki dokonał siew ostatnim czasie w dalszym ciągu u części chorych obserwuje się nawroty niedokrwienia, jak również utrzymuje się ryzyko zakrzepicy w stencie i zwiększone ryzyko objawów ubocznych przy długotrwałym leczeniu przeciwpłytkowym. Dodatkowo, często obserwuje się zmienna odpowiedź na leczenie głównym lekiem przeciwpłytkowym – klopidogrelem, co jak się uważa, jest główną przyczyną zawałów i zakrzepicy w stencie po angioplastyce.
Cel badania. Ocena częstości zdarzeń niedokrwiennych i zakrzepicy w stencie po leczeniu prasugrelem w porównaniu do klopidogrelu u chorych z implantowanymi różnymi typami stentów.

Grupę badaną stanowiło 12844 chorych z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem z niestabilną dusznica bolesną, zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) i z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI). Chorzy byli kierowani do PCI, po zakwalifikowanie do takiego leczenia po wykonaniu angiografii.

Randomizacja do grupy leczonej prasugrelem lub do grupy leczonej klopidogrelem. Prasugrel był podawany w dawce nasycającej 60 mg, klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg, w okresie pomiędzy randomizacją lub po godz. po wykonaniu PCI. Następnie prasugrel (10 mg) i klopidogrel (75 mg) podawano przewlekle. Leczenie kontynuowano przez okres 6 mies. lub maksymalnie do 15 mies. (średnio 14,5 mies.). Wszyscy chorzy otrzymywali ASA od 75 do 162 mg.
Sten metalowy (bare metal stent, BMS) implantowano 6461 chorym, stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym (drug eluting stent, DES) 5743 chorym, oba typy stentów implantowano 640 chorym.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał, udar do zakończenia obserwacji i duże krwawienia według TIMI. Zakrzepicę w stencie oceniano według ARC (Academic Research Consorcium).

Średni wiek chorych wyniósł 60 lat, mężczyźni stanowili 74% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 64% chorych, przebyty zawał u 18%, przebyte CABG u 7%, cukrzycę u 23%, hipercholesterolemia u 50% w grupie z implantowanym BMS i 62% w grupie z implantowanym DES. Palacze – 39% badanych.
Choroba wielonaczyniowa u 10% chorych w grupie z implantowanym DES i u 15% w grupie z implantowanym DES. Zmiany w rozgałęzieniach u 5% i u 7% chorych odpowiednio w grupach. DES szczególnie często implantowano w Ameryce Północnej.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 9,7% chorych w grupie leczonej prasugrelem i u 11,9% chorych w grupie leczonej klopidogrelem, co wiązało się z 19% redukcją ryzyka wystąpienia punktu pierwotnego (HR 0,81;95%CI 0,72-0,90; p=0,0001). Liczba zgonów była podobna w grupach (HR 0,84, p=0,17), natomiast liczba zawałów (HR 0,76, p<0,0001), pilnych rewaskularyzacji (HR 0,68, p=0,003) jak i wszystkich rewaskularyzacji (HR 0,77, p=0,001) była istotnie statystycznie mniejsza w grupie leczonej prasugrelem. Duże krwawienia częściej obserwowano w grupie otrzymującej prasugrel u 2,4% vs 1,9% chorych w grupie leczonej klopidogrelem, ale różnica nie była istotna statystycznie (HR 1,27;95%CI 0,99-1,63; p=0,06). Leczenie prasugrelem była istotnie statystycznie lepszym leczeniem w porównaniu z klopidogrelem, gdyż punkt końcowy kliniczny, zgon, zawał, udar i duże krwawienia obserwowano u 12,0% chorych w grupie otrzymującej prasugrel i u 13,7% chorych leczonych klopidogrelem (HR 0,86;95%CI 0,77-0,95; p=0,002).
W podgrupach chorych uwzględniając typ zastosowanego stentu, obserwowano podobne wyniki jak dla całej badanej grupy. Punkt pierwotny w grupie z implantowanym BMS był istotnie statystycznie częściej obserwowano w grupie otrzymującej klopidogrel (p=0,003), natomiast korzyść kliniczna po uwzględnieniu liczby krwawień z zastosowanego leczenia była podobna w grupach (p=0,07). W grupie chorych z implantowanym DES punkt pierwotny wystąpił istotnie statystycznie częściej w grupie leczonej klopidogrelem (p=0,019) jak i korzyść kliniczna z zastosowanego leczenia (p=0,025).
Zakrzepica w stencie wystąpiła u 210 chorych, w tym 186 zmarło lub miało zawał serca. Zakrzepicę w stencie istotnie statystycznie częściej obserwowano w grupie otrzymującej klopidogrel zarówno w całej badanej grupie jak i po uwzględnieniu typu stentu jak i leku pokrywającego stent. Pewną zakrzepicę w stencie obserwowano u 0,88% chorych leczonych prasugrelem i u 2,03% chorych w grupie leczonej klopidogrelem (HR 0,42;95%CI 0,31-0,59; p<0,0001), pewną i prawdopodobną u 1,13% vs 2,35% chorych (HR 0,48;95%CI 0,36-0,64; p<0,0001). W podgrupie chorych z implantowanym BMS zakrzepica pewna i prawdopodobna wystąpiła u 1,27% chorych w grupie leczonej prasugrelem i u 2,41% chorych w grupie leczonej klopidogrelem (HR 0,525%CI 0,35-0,77; p=0,0009), natomiast w podrupie z implantowanym DES u 0,84% vs 2,31% chorych odpowiednio w grupach (HR 0,36;95%CI 0,22-0,58; p<0,0001).

Wnioski. Intensywne leczenie przeciwpłytkowe prasugrelem wiąże się z redukcją zdarzeń niedokrwiennych, ze zmniejszeniem liczby zakrzepic w stencie w porównaniu do leczenia klopidogrelem. Wynik ten był istotny statystycznie i nie zależał od typu stentu, co wskazuje konieczność bardzo intensywnego blokowania płytek u chorych u których implantuje się stent.N=12844