Chorzy z cukrzycą lecz bez rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej mają takie samo ryzyko chorobowości i śmiertelności po przebytym ostrym zespole wieńcowym jak chorzy bez cukrzycy lecz chorujący na choroby sercowo-naczyniowe. Mechanizmy prowadzące do większego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą to: większa liczba czynników ryzyka, bardziej nasilone zmiany miażdżycowe, hiperglikemia, zapalenie i większa skłonność do zakrzepicy. Aktywacja i agregacja płytek stanowi punkt wyjścia do rozwoju ostrego zespołu wieńcowego i jego powikłań. Intensywna blokada agregacji płytek za pomocą inhibitorów receptora GP IIb/IIIa jest korzystna u chorych z cukrzycą, a dane uzyskane z metaanaliz wskazują na istotną 26% redukcję zgonów w grupie chorych z cukrzycą, 70% redukcje śmiertelności w grupie cukrzyków kierowanych do przezskórnych zabiegów na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI) i brak korzyści w zmniejszeniu śmiertelności w grupie chorych bez cukrzycy. U chorych z cukrzycą obserwuje się słabszy efekt antyagregacyjny po doustnych lekach przeciwpłytkowych.

 

Porównanie skuteczności prasugrelu i klopidogrelu u chorych z cukrzycą i ostrym zespołem wieńcowym kierowanych do PCI.

Grupę badaną stanowiło 13 608 chorych z ostrym zespołem wieńcowym kierowanych do PCI. U chorych z niestabilną dusznicą lub z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) początkowe objawy niedokrwiennych pojawiły się do 72 godz. przed randomizacją, z bólem niedokrwiennym trwającym co najmniej 10 min, ze wskaźnikiem ryzyka TIMI ≥ 3, z uniesieniem odcinka ST ≥ 1 mm w EKG lub wzrostem stężenia markerów uszkodzenia serca. Chorzy z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) byli włączeni do badania do 12 godz. od pojawienia się początkowych objawów chorobowych i kierowani do pierwotnej PCI (primary PCI, PPCI) lub planowanej PCI w ciągu 14 dni po przebytym leczeniu farmakologicznym.

Randomizacja chorych do grupy leczonej klopidogrelem lub do grupy leczonej prasugrelem. Z cukrzycą było n = 3146 chorych, z czego n = 1570 otrzymywało klopidogrel i n = 1576 prasugrel. Prasugrel był podawany w dawce nasycającej 60 mg, klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg, w okresie pomiędzy randomizacją lub po godzinie po wykonaniu PCI. Następnie prasugrel (10 mg) i klopidogrel (75 mg) podawano przewlekle. Wszyscy chorzy otrzymywali ASA w dawce 75–162 mg. Badanie kontrolne przeprowadzano po 30 i 90 dniach, a następnie co 3 mies. przez 6–15 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał, udar do zakończenia obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy zakrzepica w stencie według ARC (Academic Research Consorcium). W ocenie bezpieczeństwa leczenia – krwawienia według kryteriów TIMI.

Chorzy z cukrzycą w porównaniu z chorymi bez cukrzycy byli starsi (63 vs 60 lat, p < 0,001), mniej było mężczyzn (63 vs 76%, p < 0,001). Nadciśnienie tętnicze istotnie statystycznie częściej stwierdzono u chorych z cukrzycą (80 vs 59%), podobnie niestabilną dusznicę bolesną i NSTEMI (79 vs 73%), przebyty zawał (23 vs 16%), przebyte CABG (12 vs 6%), hiperlipidemię (67 vs 52%), incydenty mózgowe (6 vs 3%) (p < 0,001 dla wszystkich parametrów). W grupie z cukrzyca było mniej palaczy – 27 vs 41% badanych (p < 0,0001). Średni BMI wyższy w grupie cukrzyków – 29 vs 27 kg/m² (p < 0,001).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: obserwowano u 14,6% chorych z cukrzycą i u 9,9% chorych bez cukrzycy (HR 1,45; 95% CI 1,29-1,62; p < 0,001). W grupie chorych z cukrzycą punkt pierwotny wystąpił u 13,4% chorych nie leczonych insulina i u 18,3% chorych leczonych insuliną (p < 0,0001). Zmarło 3,8% chorych w grupie z cukrzycą i 1,8% chorych bez cukrzycy (HR 2,13; 95% CI 1,68-2,70; p < 0,001). W podgrupach nieleczonych lub leczonych insulin odpowiednio 3,5 vs 4,7% chorych (p < 0,0001). Zawał serca podobnie u 10,7% chorych w grupie z cukrzycą i u 8,0% chorych bez cukrzycy (HR 1,30; 95% CI 1,14-1,49; p = 0,001). W podgrupach nieleczonych lub leczonych insulin odpowiednio 9,8 vs 13,7% chorych (p < 0,0001).

W grupie chorych z cukrzycą stosowanie prasugrelu wiązało się z istotnym statystycznie zmniejszeniem ryzyka wystąpienia punktu pierwotnego. Punkt złożony stwierdzono u 12,2% chorych w grupie leczonej prasugrelem i u 17,0% chorych w grupie leczonej klopidogrelem (HR 0,70; 95% CI 0,58-0,85; p < 0,001). Zmarła porównywalna liczba chorych w grupach (3,4 vs 4,2% chorych, p = 0,40), natomiast zawał rzadziej obserwowano w grupie chorych leczonych prasugrelem u 8,2% w porównaniu z 13,2% chorych w grupie leczonej klopidogrelem (HR 0,60; 95% CI 0,48-0,76; p < 0,001). W grupie chorych z cukrzycą w podgrupach nieleczonych lub leczonych insuliną, stosowanie prasugrelu wiązało się z istotnie statystycznymi lepszymi wynikami leczenia, z mniejszą liczba chorych u których stwierdzono punkt pierwotny.

Drugorzędowy punkt końcowy: zakrzepicę w stencie obserwowano u 2,8% chorych z cukrzycą i u 1,4% chorych bez cukrzycy (HR 1,95; 95% CI 1,47-2,59; p < 0,001). W podgrupach nieleczonych lub leczonych insulin odpowiednio 2,5 vs 3,7% chorych (p < 0,0001). Poważne krwawienia jak i małe krwawienia wystąpiły z podobną częstością w grupach chorych z cukrzycą jak i bez cukrzycy, oraz w podgrupach chorych z cukrzycą w zależności od leczenia insuliną.

Zakrzepica w stencie w grupie z cukrzycą rzadziej obserwowano w grupie leczonej prasugrelem u 2,0% chorych w porównaniu z 3,6% chorych w grupie leczonej klopidogrelem (HR 0,52; 95% CI 0,33-0,84; p = 0,007). Poważne krwawienia jak i małe krwawienia wystąpiły z podobna częstością w leczonych grupach u chorych z cukrzycą.

W grupie chorych z cukrzycą w podgrupie leczonej insuliną stosowanie prasugrelu wiązało się z istotnym statystycznie zmniejszeniem liczby zakrzepic w stencie (p = 0,008). W podgrupie nie otrzymującej insuliny liczba zakrzepic była podobna bez względu na stosowany lek przeciwpłytkowy (p = 0,14).

 

U chorych z cukrzycą obserwuje się gorsze wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych, przy porównywalnej liczbie krwawień w przebiegu leczenia przeciwpłytkowego. Prasugrel znacząco redukuje liczbę zdarzeń niedokrwiennych w porównaniu z klopidogrelem. Dane potwierdzają, że bardziej intensywne leczenie przeciwpłytkowe jest korzystne u chorych z cukrzycą.