Korzyść wynikająca z podwójnej terapii lekami przeciwpłytkowymi została potwierdzona zarówno w obserwacjach krótkoterminowych, jak i długoterminowych u chorych z ostrym zespołem wieńcowym i kierowanych do zabiegów rewaskularyzacyjnych (percutaneous coronary intervention, PCI). Pomimo korzyści u wielu chorych obserwuje się zdarzenia sercowo-naczyniowe w czasie typowego leczenia przeciwpłytkowego. Badania wskazują, że u części chorych nie dochodzi do pełnego hamowania płytek przez klopidogrel. Prasugrel, nowy lek przeciwpłytkowy, podobnie jak klopidogrel jest prolekiem i wymaga konwersji do aktywnego metabolitu blokującego receptor P2Y₁₂. W badaniach klinicznych wykazano, że prasugrel szybciej i w większym stopniu blokuje aktywność płytek w porównaniu z klopidogrelem.

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania prasugrelu u chorych z ostrym zespołem wieńcowym kierowanych do PCI.

Grupę badaną stanowiło 13 608 chorych z ostrym zespołem wieńcowym kierowanych do PCI. U chorych z niestabilną dusznicą lub z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (non ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) początkowe objawy niedokrwiennych pojawiły się do 72 godz. przed randomizacją, z bólem niedokrwiennym trwającym co najmniej 10 min, ze wskaźnikiem ryzyka TIMI ≥ 3, z uniesieniem odcinka ST ≥ 1 mm w EKG lub wzrostem stężenia markerów uszkodzenia serca. Chorzy z zawałem serca z uniesieniem ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) byli włączeni do badania do 12 godz. od pojawienia się początkowych objawów chorobowych i kierowani do pierwotnej PCI (primary PCI, PPCI) lub planowanej PCI w ciągu 14 dni po przebytym leczeniu farmakologicznym.

Randomizacja chorych do grupy leczonej prasugrelem (n = 6813) lub do grupy leczonej klopidogrelem (n = 6795). Prasugrel był podawany w dawce nasycającej 60 mg, klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg, w okresie pomiędzy randomizacją lub po godzinie po wykonaniu PCI. Następnie prasugrel (10 mg) i klopidogrel (75 mg) podawano przewlekle. Wszyscy chorzy otrzymywali ASA w dawce 75–162 mg. Badanie kontrolne przeprowadzano po 30 i 90 dniach, a następnie co 3 mies. przez 6–15 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał, udar do zakończenia obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: poszczególne składowe punktu pierwotnego po 30. i 90. dniach, punkt złożony (1), zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja naczynia (target vessel revascularization, TVR), (2) zgon, zawał, udar, leczenie szpitalne z powodu objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, oraz zakrzepica w stencie według ARC (Academic Research Consorcium). W ocenie bezpieczeństwa leczenia – krwawienia wg TIMI.

Średni wiek chorych wynosił 61 lat, mężczyźni stanowili 74% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 64% chorych, przebyty zawał u 18%, przebyte CABG u 8%, cukrzycę u 23%, hipercholesterolemię u 56%. Palacze – 38% badanych. Średni BMI – 28 kg/m².

PCI wykonano u większości chorych, a stent implantowano 95% chorym, w tym stent metalowy 48%. Antagonistów receptora GP IIb/IIIa otrzymało 54% chorych. Leki przeciwpłytkowe podano przed PCI u 26% chorych, podczas PCI u 73%, a po zabiegu u 1% chorych. Z dusznicą niestabilną i NSTEMI było 10 074 chorych (74%), a ze STEMI 3534 (26%).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił istotnie statystycznie częściej w grupie chorych otrzymujących klopidogrel – u 781 (12,1%) chorych w porównaniu z 643 (9,9%) w grupie leczonej prasugrelem (HR 0,81; 95% CI 0,73–0,90; p < 0,001). Główna różnica dotyczyła liczby ponownych zawałów serca, które wystąpiły u 620 (9,5%) chorych w grupie leczonej klopidogrelem i u 475 (7,3%) w grupie leczonej prasugrelem (HR 0,76; 95% CI 0,67–0,85; p < 0,001). Zarówno liczba zgonów sercowych (p = 0,31), jak i udarów (p = 0,93) były porównywalne w grupach.

Redukcja punktu pierwotnego była istotna statystycznie i faworyzowała leczenie prasugrelem chorych z niestabilną dusznicą i NSTEMI (HR 0,82; 95% CI 0,73–0,93; p < 0,001), jak również ze STEMI (HR 0,79; 95% CI 0,65–0,97; p = 0,02). Szczególną korzyść z leczenia prasugrelem odnieśli mężczyźni, chorzy < 65. roku życia, chorzy na cukrzycę, z klirensem kreatyniny ≥ 60 ml/min.

Drugorzędowy punkt końcowy: podobną korzyść z leczenia prasugrelem obserwowano w przypadku drugorzędowych punktów końcowych. Pierwszy punkt złożony (zgon, zawał, TVR) wystąpił istotnie statystycznie częściej w grupie leczonej klopidogrelem zarówno w 30. dniu obserwacji (HR 0,78; 95% CI 0,69–0,89; p < 0,001), jak i 90. dniu (HR 0,79; 95% CI 0,70–0,90; p < 0,001). Liczba chorych, u których wykonano TVR, była na zakończenie badania istotnie statystycznie większa w grupie otrzymującej klopidogrel, rewaskularyzację wykonano u 233 (3,7%) chorych w porównaniu ze 156 (2,5%) chorymi w grupie otrzymującej prasugrel (HR 0,66; 95% CI 0,54–0,81; p < 0,001). Również drugi punkt końcowy istotnie statystycznie częściej wystąpił w grupie leczonej klopidogrelem, u 938 (14,6%) chorych w porównaniu z 797 (12,3%) w grupie leczonej prasugrelem (HR 0,84; 95% CI 0,76–0,92; p < 0,001).

Zakrzepica pewna lub prawdopodobna wystąpiła u 142 (2,4%) chorych w grupie klopidogrelu i u 68 (1,1%) w grupie prasugrelu (HR 0,48; 95% CI 0,36–0,64; p < 0,001). Istotną statystycznie redukcję częstości występowania zakrzepicy w stencie obserwowano zarówno w grupie z implantowanym stentem metalowym, jak i w grupie ze stentem pokrytym lekiem.

Duże krwawienia w klasyfikacji TIMI wystąpiły u 146 (2,4%) chorych w grupie leczonej prasugrelem i u 111 (1,8%) w grupie leczonej klopidogrelem (HR 1,32; 95% CI 1,03–1,68; p = 0,03). Krwawienia zagrażające życiu obserwowano u 85 (1,4%) vs 56 (0,9%) chorych odpowiednio w grupach (HR 1,52; 95% CI 1,08–2,13; p = 0,01). W przebiegu krwawień zmarło 21 chorych w grupie leczonej prasugrelem i 5 chorych w grupie leczonej klopidogrelem (HR 4,19; 95% CI 1,58–11,11; p = 0,002).

W końcowej ocenie klinicznej, po uwzględnieniu wszystkich zgonów, zawałów, udarów i dużych krwawień, w dalszym ciągu większą korzyść z leczenia odnieśli chorzy otrzymujący prasugrel (punkt końcowy u 13,2% chorych w grupie klopidogrelu i u 12,2% chorych w grupie prasugrelu, HR 0,87; 95% CI 0,79–0,95; p = 0,004).