Pierwotna angioplastyka wieńcowa (primary percutaneous coronary intervention, PPCI) jest preferowaną strategią postępowania u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI). W grupie starszych chorych zarówno wyniki uzyskane z badań oceniających leczenie trombolityczne, jak i PPCI są rozbieżne. Starsi chorzy ze STEMI częściej leczeni są w oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej. Rośnie populacja chorych w wieku >75 lat i, jak wynika z badań epidemiologicznych, do PPCI, leczenia trombolitycznego czy zachowawczego kieruje się podobną liczbę starszych pacjentów.

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa strategii opartej na postępowaniu inwazyjnym (PPCI) lub leczeniu trombolitycznym u chorych w wieku ≥75 lat ze STEMI, kwalifikujących się do takiego leczenia.

Randomizacja do grupy leczonej trombolitycznie (n=134) lub do grupy, z której chorych kierowano do PPCI (n=132 chorych). W grupie leczonej farmakologicznie podawano tenekteplazę w bolusie proporcjonalnym do masy ciała, UFH w dawce 60 UI w bolusie (maksymalnie 4000 UI), a następnie we wlewie z utrzymaniem czasu aPTT 1,5–2,0 razy powyżej normy (maksymalnie 1000 UI/godz.). Klopidogrel podawano przewlekle w dawce 75 mg dziennie. W przypadku utrzymywania się uniesienia odcinka ST ≥50% po 90 min od podania tenekteplazy chorych kierowano do rescue PCI. W grupie kierowanej do PPCI podawano klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg, a następnie przewlekle 75 mg dziennie, UFH w dawce 60 UI (maksymalnie 4000 UI), a abciksimab w zależności od decyzji lekarza leczącego i sytuacji klinicznej.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony: zgon, zawał i udar powodujący trwałe kalectwo w 30. dniu i po 12 miesiącach obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: duże krwawienia, nawrót niedokrwienia wymagający ponownego leczenia inwazyjnego.

Średni wiek chorych wynosił 81 lat, 56% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 63,5% chorych, dusznicę bolesną stabilną u 12%, przebyty zawał u 8,5%, przebytą PCI u 4,5%, niewydolność serca u 1%, cukrzycę u 30%, hiperlipidemię u 34,5%, chorobę naczyń obwodowych u 10%. Palacze – 13% badanych. Średnia wartość BP – 134/75 mmHg.

Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej – u 43% chorych, w gałęzi okalającej – u 14% i w prawej tętnicy wieńcowej – u 37%. Średni czas od początku objawów do rozpoczęcia leczenia wyniósł 195 min w grupie leczonej trombolitycznie i 245 min w grupie kierowanej do PCI. Rescue PCI wykonano u 15% chorych. W grupie leczonej inwazyjnie 44% chorych otrzymało antagonistów receptora GP IIb/IIIa.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z podobną częstością w grupach. Udar, zawał i udar powodujący trwałe kalectwo stwierdzono u 25,4% chorych w grupie leczonej trombolitycznie i u 18,9% chorych w grupie kierowanej do PPCI (OR 1,46; 95% CI 0,81–2,61; p=0,21). Poszczególne składowe: zgon (p=0,43), zawał (p=0,34) i udar powodujący trwałe kalectwo (p=0,37) wystąpiły z podobną częstością w grupach.

Po roku, zarówno liczba chorych, u których wystąpił punkt pierwszorzędowy (27,3 v. 32,1% chorych odpowiednio w grupie kierowanej do PCI i leczonej trombolitycznie, p=39), jak i liczba zgonów (21,2 v. 23,1% chorych, p=0,71) były porównywalne w grupach. Natomiast nawrót niedokrwienia obserwowano u 0,8% chorych w grupie leczonej inwazyjnie i u 11,9% chorych leczonych trombolitycznie (OR 0,06; 95% CI 0,1–0,43, p<0,001).

Drugorzędowy punkt końcowy: po 30 dniach leczenie respiratorem (p=0,17), wstrząs (p=0,15), niewydolność serca (p=0,9) i niewydolność nerek (p=0,64) obserwowano z podobną częstością w grupach. Jedynie nawrót niedokrwienia stwierdzano istotnie statystycznie częściej w grupie leczonej trombolitycznie (OR 0,07; 95% CI 0,01–0,55; p=0,001).

Podczas 30 dni obserwacji duże krwawienia wystąpiły u 4,5% chorych w grupie leczonej trombolitycznie i u 3,8% chorych w grupie kierowanej do PPCI (p=0,78). Przetoczenia krwi wymagało 3,0% v. 5,3% chorych, odpowiednio w grupach (p=0,38).

 

U starszych chorych leczenie inwazyjne jest lepszą strategią postępowania. Jednak wczesna terapia fibrynolityczna stanowi bezpieczną alternatywę w stosunku do PPCI u chorych, u których leczenie inwazyjnie jest niemożliwe.