U chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) postępowaniem z wyboru jest zabieg przezskórnej rewaskularyzacji (percutaneous coronary intervention, PCI). W przypadku znacznego opóźnienia w leczeniu inwazyjnym zaleca się leczenie fibrynolityczne lub transport do ośrodka referencyjnego z leczeniem trombotycznym.

Ocena dwóch strategii postępowania – leczenia fibrynolitycznego lub transportu do ośrodka referencyjnego z podaniem antagonisty receptora GP IIb/IIIa u chorych ze STEMI.

Grupę badaną stanowiło 401 chorych w wieku < 80 lat, z typowym bólem w klatce piersiowej trwającym > 30 min, z uniesieniem odcinka ST ≥ 1 mV w odprowadzeniach kończynowych lub ≥ 2 mV w odprowadzeniach przedsercowych w badaniu EKG, z objawami trwającymi do 12 godz. Chorzy byli leczeni w szpitalu rejonowym położonym 20–150 km od pracowni hemodynamicznej.

Randomizacja chorych do grupy leczonej fibrynolitycznie z podaniem streptokinazy (n = 201) lub do grupy leczonej tirofibanem i transportowanej do pracowni hemodynamicznej (n = 200). Streptokinazę podawano z fraksyparyną. W przypadku braku skuteczności leczenia lub nawrotu niedokrwienia chorych kierowano od ośrodka referencyjnego. Tirofiban podawano w bolusie 10 µg/kg m.c., a następnie we wlewie 0,1 µg/kg m.c./min przez cały czas transportu, w czasie zabiegu i 8 godz. po jego wykonaniu. Razem z bolusem tirofibanu chorzy otrzymywali 5000 U UFH, a następnie podawanie heparyny kontynuowano w pracowni hemodynamicznej pod kontrolą ACT. U chorych, u których implantowano stent, wdrażano tiklopidynę lub klopidogrel. Wszyscy chorzy otrzymywali 325 mg ASA dziennie. Badanie kontrolne przeprowadzano po 30 dniach i po roku.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon, zawał i udar po roku obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: złożony, obejmujący poszczególne składowe punktu pierwotnego i długość pobytu w szpitalu.

Średni wiek chorych wynosił 63,5 roku, mężczyźni stanowili 74% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 53% chorych, przebyty zawał u 8%, cukrzycę u 16%, dyslipidemię u 32%. Palacze – 43% badanych. Średni BMI – 27,5 kg/m², średnia wartość BP – 133/82 mm Hg. Zawał ściany przedniej rozpoznano u 42% chorych. Większość chorych została skierowana do leczenia w ciągu 3 godz. od pojawienia się początkowych objawów choroby. Średni czas od przyjęcia do szpitala do rozpoczęcia leczenia reperfuzyjnego wynosił 35 min w grupie leczonej streptokinazą i 145 min w grupie kierowanej do leczenia w ośrodku referencyjnym (p = 0,0001). Średni czas transportu – 60 min.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w czasie leczenia szpitalnego zmarło 17 (8,5%) chorych w grupie otrzymującej streptokinazę i 9 (4,%) w grupie kierowanej do leczenia w ośrodku referencyjnym (p = 0,075). Po roku zmarło 25 (12,5%) i 14 (7,0%) chorych odpowiednio w grupach (p = 0,061). Również pozostałe składowe punktu końcowego, zawał i udar, wystąpiły z podobną częstością w grupach. Po roku ponowny zawał obserwowano u 15 (7,5%) chorych w grupie leczonej streptokinazą i u 7 (3,5%) w grupie kierowanej do leczenia w ośrodku referencyjnym (p = 0,073), udar u 5 (2,5%) chorych i u 2 (1,0%) odpowiednio w grupach (p = 0,22).

Drugorzędowy punkt końcowy: punkt złożony, zgon, zawał i udar, wystąpił istotnie statystycznie częściej w grupie leczonej streptokinazą w obserwacji 30-dniowej (15,5% chorych leczonych streptokinazą i 8,0% chorych w grupie kierowanej do leczenia w ośrodku referencyjnym, p = 0,019) i po roku obserwacji (21,5 vs 11,4% chorych; p = 0,006).

Średni pobyt szpitalny w grupie leczonej fibrynolitycznie wynosił 14,1 vs 9,7 dni w grupie kierowanej do leczenia w ośrodku referencyjnym (p < 0,0001).

Duże krwawienia obserwowano u 8 chorych (u 4 chorych w każdej z grup). W grupie leczonej zachowawczo u 22 chorych wykonano PCI ze względu na brak skuteczności leczenia, nawrót niedokrwienia lub ponowny zawał. W grupie kierowanej do ośrodka referencyjnego PCI wykonano u 9 chorych z powodu ponownego zawału i nawrotu niedokrwienia.

 

 

Transport chorych ze STEMI do pracowni hemodynamicznej z dodatkowym podawaniem tirofibanu jest korzystniejszy od leczenia fibrynolitycznego bez wykonania PCI.