Około 20% chorych, głównie kobiety i azjaci, nie tolerują ACEI co przejawia się głównie kaszlem, ale również objawową hipotensją, niewydolnością nerek lub obrzękiem naczyniowo-ruchowym. ARB są równie skuteczne co ACEI, lecz lepiej tolerowane przez chorych wysokiego ryzyka po zawale serca, z chorobami sercowo-naczyniowymi oraz przez chorych wysokiego ryzyka z cukrzycą. ARB zmniejszają śmiertelność i liczbę ponownych hospitalizacji w porównaniu do grupy placebo, w grupie chorych nietolerujących ACEI z niską frakcja wyrzutową i niewydolnością serca. Także zmniejszają liczbę udarów i śmiertelność sercowo-naczyniową w porównaniu z BB u chorych z nadciśnieniem i przerostem lewej komory. Brak jest jednak danych oceniających skuteczność ARB w redukcji poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w grupie chorych wysokiego ryzyka z chorobami sercowo-naczyniowymi.

 

Ocena skuteczności telmisartanu w zmniejszeniu liczby poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w grupie chorych z chorobami sercowo-naczyniowymi lub chorych wysokiego ryzyka z cukrzycą bez niewydolności serca, u których stwierdzono nietolerancję na ACEI.

Grupę badaną stanowiło 5926 chorych, z rozpoznaną chorobą wieńcową, chorobą naczyń obwodowych lub mózgowych, lub z cukrzycą z stwierdzonymi uszkodzeniami narządowymi. Nietolerancja na ACEI była definiowana jako przerwanie leczenia z powodów objawów ubocznych występujących po leczeniu. Do badania nie włączano chorych z niewydolnością serca.

Randomizacja do grupy leczonej 80 mg telmisartanu (n = 2954 chorych) lub do grupy placebo (n = 2972 chorych). Badania kontrolne w 6. tyg. i w 6. mies., a następnie co 6 mies do zakończenia badania.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon sercowo-naczyniowy, zawał, udar lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca.

Drugorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon sercowo-naczyniowy, zawał, udar, ponadto noworozpoznana niewydolność serca, rozwój cukrzycy, migotania przedsionków i rewaskularyzacje.

Średni wiek chorych wyniósł 67 lat, mężczyźni stanowili 57% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 76,5% chorych, dusznicę bolesną u 48%, przebyty zawał u 47%, przebyte PCI u 26,5%, przebyte CABG u 19%, cukrzycę u 36%, przebyty udar lub TIA u 22%, chorobę naczyń obwodowych u 12%. Średni BMI – 28 kg/m², średnia wartość BP – 141/82 mm Hg. Przerost lewej komory stwierdzono u 13% chorych, mikroalbuminurię u 11%.

Głównym powodem nietolerancji ACEI był kaszel, który stwierdzono u 88% chorych, objawowa hipotensja u 4%, obrzęk naczyniowo-ruchowy u 1,5%, niewydolność nerek u 1%, inne powody u 8,5%. Na zakończenie badania w grupie leczonej telmisartanem prawie 80% chorych przyjmowało pełną dawkę leku. W grupie placebo częściej stosowano diuretyki (33,7 vs 40,% chorych w grupie leczonej telmisartanem vs placebo, p < 0,001), CCB (38,0 vs 45,9% chorych, p < 0,001), BB (56,6 vs 59,0% chorych, p = 0,081), α blokery (5,3 vs 7,5%, p = 0,02), ale nie statyny (63,8 vs 63,1% chorych) i leki przeciwpłytkowe (76,8 vs 77,0%). Obniżenie wartości ciśnienia tętniczego było większe w grupie leczonej telmisartanem i średnia różnica pomiędzy grupami przez okres badania wyniosła 4,0/2,2 mm Hg.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił u 465 chorych (15,7%) w grupie leczonej telmisartanem i u 504 chorych (17,0%) w grupie placebo (HR 0,92; 95% CI 0,81-1,05; p = 0,216). Liczba chorych z stwierdzonym zawałem lub udarem była niższa w grupie leczonej telmisartanem, ale różnica nie osiągnęła istotności statystycznej.

Drugorzędowy punkt końcowy: punkt złożony zgon sercowo-naczyniowy, zawał, udar (punkt końcowy badania HOPE) stwierdzono u 384 chorych (13,0%) w grupie leczonej telmisartanem i u 440 chorych (14,8%) w grupie placebo (HR 0,87; 95% CI 0,76-1,00; p = 0,048). Punkt złożony obejmujący zdarzenia markonaczyniowe (zgon sercowo-naczyniowy, zawał lub udar) i mikronaczyniowe (retinopatia wymagająca leczenia laserem, podwojenie stężenia kreatyniny, noworozpoznana mikroalbuminuria lub rozpoczęcie dializ) – punkt końcowy badania ADVANCE stwierdzono u 523 chorych (17,7%) w grupie leczonej telmisartanem i u 587 chorych (19,8%) w grupie placebo (HR 0,89; 95% CI 0,79-1,00; p = 0,049).

Inne punkty końcowe badania wystąpiły z podobną częstością w grupach. W grupie leczonej telmisartanem noworozpoznany przerost lewej komory stwierdzono u 5,0% chorych w grupie leczonej telmisartanem i u 7,9% chorych w grupie placebo (p < 0,001). Również liczba chorych leczonych szpitalnie z powodu chorób sercowo-naczyniowych była mniejsza w grupie leczonej telmisartanem (30,3 vs 33,0% chorych, p = 0,025).

Badanie przerwała podobna liczba chorych w grupach. Objawem częściej występującym w grupie leczonej telmisartanem była objawowa hipotensja którą stwierdzono u 29 vs 16 chorych w grupie placebo (p = 0,049).

 

Telmisartan był dobrze tolerowany w grupie chorych nietolerujących ACEI. Chociaż lek nie miał istotnego wpływu na punkt końcowy badania, to umiarkowanie redukował ryzyko punktu złożonego zgonu sercowo-naczyniowego, zawału i udaru.