Według różnych danych, po zabiegach kardiochirurgicznych przetacza się krew u 40–90% chorych, ponieważ wiele obserwacji wskazuje na to, że anemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorobowości i śmiertelności. Jakkolwiek z części badań wynika, że przetoczenie krwi krytycznie chorym wiąże się gorszymi wynikami leczenia, z pogorszeniem funkcji nerek, infekcjami, powikłaniami oddechowymi, sercowymi i neurologicznymi. Brak jednolitych badań klinicznych powoduje, że większość autorów uznaje za prawidłowe wartość hematokrytu do 30% i stężenie hemoglobiny do 10 g/l.

 

Porównanie strategii restrykcyjnego przestrzegania wskazań do przetaczania krwi i bardziej liberalnego postępowania u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych.

Grupę badaną stanowiło 502 chorych w wieku ≥18 lat, kierowanych do planowego zabiegu pomostowania wieńcowego i/lub wymiany zastawki z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, bez objawów anemii przed włączeniem do badania.

Randomizacja do grupy liberalnego postępowania przy przetaczaniu krwi (n=253) lub do grupy postępowania restrykcyjnego (n=249). Spadek hematokrytu <30% stanowił wskazanie do przetoczenia krwi w grupie liberalnego postępowania a spadek <24% – w grupie postępowania restrykcyjnego. Hematokryt mierzono trzykrotnie w sali operacyjnej i dwa razy dziennie w sali intensywnego nadzoru. Krew mogła być przetaczana niezależnie od protokołu w przypadku krwawień zagrażających życiu, wstrząsu krwotocznego lub wstrząsu sercowego.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: śmiertelność 30-dniowa oraz poważne powikłania w czasie leczenia szpitalnego (wstrząs kardiogenny, niewydolność oddechowa płuc typu dorosłego, uszkodzenie nerek wymagające dializy lub hemofiltracji).

Drugorzędowy punkt końcowy: powikłania oddechowe, sercowe, neurologiczne i infekcje, krwawienia wymagające reoperacji, czas pobytu w oddziale intensywnego nadzoru i w szpitalu.

Średni wiek chorych wynosił 60 lat, 62% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 78% chorych, dusznicę bolesną niestabilną u 31%, przebyty zawał u 35%, niewydolność nerek u 11%, cukrzycę u 33%, hiperlipidemię u 58%. Palacze – 15% badanych. Średni BMI – 26 kg/m², Średnie stężenie hemoglobiny – 13,2 g/l, wskaźnik EuroSCORE – 5 punktów. W I i II klasie niewydolności serca wg NYHA było 44% chorych, w III klasie – 47% i w IV klasie – 9%.

Średnie stężenie hemoglobiny było wyższe w grupie z liberalnymi wskazaniami do przetoczenia krwi i wynosiło 10,5 g/l, natomiast w grupie z restrykcyjnymi wskazaniami wynosiło 9,1 g/l (p<0,001). Podobnie, średnia wartość hematokrytu wynosiła 31,8% v. 28,4% odpowiednio w grupach (p<0,001). Jak się należało spodziewać, więcej chorych otrzymało krew w grupie z liberalnymi wskazaniami do przetoczenia krwi niż w grupie z restrykcyjnymi wskazaniami (78% v. 47% chorych, p<0,001). Większość przetoczeń krwi miała miejsce w pierwszych 3 dniach po zabiegu operacyjnym.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wystąpił z podobną częstością w grupach: u 11% chorych w grupie z liberalnymi wskazaniami do przetoczenia krwi i u 11% chorych w grupie z restrykcyjnymi wskazaniami (p=0,85). W ciągu miesięcznej obserwacji zmarło 5% v. 6% chorych, wstrząs kardiogenny wystąpił u 5% v. 9%% chorych, niewydolność oddechową płuc typu dorosłego stwierdzono u 1% v. 2% chorych, uszkodzenie nerek wymagające dializ lub hemofiltracji u 5% v. 4% chorych.

Drugorzędowy punkt końcowy: nie obserwowano różnic pomiędzy grupami w liczbie powikłań oddechowych (11% v. 11% chorych), sercowych (21% v. 24% chorych), neurologicznych (6% v. 6% chorych), w liczbie infekcji (10% v. 12% chorych) ani krwawień wymagających reoperacji (4% v. 5% chorych). Średni czas pobytu w oddziale intensywnego nadzoru wyniósł 3 dni, a w szpitalu – 9 dni, odpowiednio w grupach

Większa liczba przetoczonych jednostek krwi była niezależnym i wprost proporcjonalnym czynnikiem ryzyka powikłań klinicznych. Przetoczenie jednej jednostki krwi wiązało się z wyższym ryzkiem powikłań oddechowych (OR 1,27; p<0,001), sercowych (OR 1,28; p<0,001), nerkowych (OR 1,26; p<0,001), infekcji (OR 1,20; p<0,001) oraz wystąpienia punktu złożonego (OR 1,25; p<0,001). Przetoczenie 5 lub większej ilości jednostek krwi wiązało się z wysokim ryzykiem zgonu.

 

U chorych leczonych kardiochirurgicznie z użyciem krążenia pozaustrojowego, strategia restrykcyjnych wskazań do przetoczenia krwi jest porównywalna z liberalną strategią i wiąże się z porównywalną śmiertelnością i poważnymi powikłaniami klinicznymi.