Relacje pomiędzy poziomem cholesterolu a ryzykiem wystąpienia udaru mózgu nie są tak dobrze udokumentowane, jak w przypadku choroby wieńcowej. Nie wykazano, jak dotąd, bezpośredniego związku udaru krwotocznego z wysokim poziomem cholesterolu, co więcej, istnieją doniesienia o wyższym ryzyku wystąpienia udaru krwotocznego wśród chorych z naturalnie niższymi poziomami LDL. Istnieją również dowody na istnienie zależności pomiędzy wzrostem częstości udarów niedokrwiennych a wyższym poziomem cholesterolu. W dostępnych badaniach wykazano redukcję liczby zdarzeń mózgowych w populacjach chorych leczonych statynami, w porównaniu z grupami nieleczonymi. Nie wiadomo, czy redukcja ta wynika tylko z obniżenia poziomu LDL czy też w grę wchodzą inne mechanizmy. W badaniu TNT statyną leczono wszystkich chorych, stosując dużą lub małą dawkę atorwastatyny.

 

Cel badania
Ocena wpływu wysokości dawki atorwastatyny na redukcję udarów i zdarzeń naczyniowo-mózgowych u chorych ze stabilną dusznicą bolesną.

Grupę badaną stanowiło 10 001 chorych między 35. a75. roku życia ze stabilną chorobą wieńcową i z jednym z następujących kryteriów: przebyty zawał serca, udokumentowana choroba wieńcowa, przebyta rewaskularyzacja.

Randomizacja do grupy otrzymującej 10 mg atorwastatyny dziennie (n = 2820 chorych, w tym bez cukrzycy – 2191 chorych) lub do grupy otrzymującej 80 mg atorwastatyny dziennie (n = 2764 chorych, w tym bez cukrzycy – 2162 chorych). Kontrolne wizyty przeprowadzono po 12 tyg., po 6, 9 i 12 mies. w pierwszym roku obserwacji i następnie co 6 mies. do zakończenia badania.

Udary klasyfikowano jako niedokrwienne, krwotoczne, zatorowe lub z nieznanej przyczyny. Zaburzenia ukrwienia mózgu (TIA) jako zaburzenia trwające < 24 godz. z udokumentowanym ubytkiem neurologicznym (przejściowe niedowidzenie jednostronne, zaburzenia mowy, porażenie połowicze).
Pierwszorzędowy punkt końcowy:  MACE (major adverse cardiac events), zgon z przyczyn sercowych, zawał serca, resuscytacja, udar.
Drugorzędowy punkt końcowy: powikłania wieńcowe, leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca, zburzenia mózgowe, choroba naczyń obwodowych i zgon z każdej przyczyny.

Średni wiek badanych wyniósł 61 lat, mężczyźni stanowili 81% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 54% chorych, przebyty zawał u 58%, przebytą PCI u 54%, CABG u 47%, niewydolność serca u 8%, cukrzycę u 15%, incydenty mózgowe u 5%, chorobę naczyń obwodowych u 12%. Palacze – 14% badanych. Średnia wartość – BMI 28,5 kg/m² Średnia wartość BP – 131/78 mm Hg. Stężenie cholesterolu na początku badania – 175 mg/dl, LDL – 98 mg/dl, HDL – 47 mg/dl i TG – 151 mg/dl.

Średnie uzyskane stężenie LDL w grupie leczonej atorwastatyną w dawce 10 mg wynosiło 101 mg/dl, a w grupie leczonej dawką 80 mg 77 mg/dl.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: terapia wyższą dawką atorwastatyny wiązała się z istotną statystycznie redukcją ryzyka wystąpienia MACE (HR 0,78; 95% CI 0,69-0,89; p = 0,0002).

Drugorzędowy punkt końcowy: w grupie chorych otrzymującej 10 mg atorwastatyny dziennie udar wystąpił istotnie częściej – 155 (3,1%) chorych vs 117 (2,3%) chorych, z 25-procentową redukcją ryzyka udaru w grupie leczonej 80 mg atorwastatyny przez okres 5 lat (HR 0,75; 95% CI 0,59-0,86; p = 0,021). Natomiast odsetek chorych z przejściowymi zaburzeniami ukrwienia mózgu nie różnił się istotnie statystycznie w grupach – 110 (2,2%) chorych w grupie 10 mg atorwastatyny i 87 (1,7%) chorych w grupie 80 mg atorwastatyny (HR 0,79; 95% CI 0,60-1,05; p = 0,099).

Liczba chorych z poszczególnymi typami udarów była podobna w grupach, udar zatorowy wystąpił u 44 chorych (0,9%) z grupy leczonej 10 mg atorwastatyny i u 29 chorych (0,6%) z grupy leczonej dawką 80 mg; udar niedokrwienny odpowiednio – 91 (1,8%) chorych vs 68 (1,4%) chorych, udar krwotoczny 19 (0,4%) chorych vs 16 (0,3%) chorych i z nieznanej przyczyny u 15 (0,3%) chorych vs 11 (0,2%) chorych.
Niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia zdarzeń naczyniowo-mózgowych były przebyte zdarzenia naczyniowo-mózgowe (p < 0,0001), cukrzyca (p < 0,0001), nadciśnienie tętnicze (p < 0,0001), wiek > 65. roku życia (p < 0,0001), niewydolność serca (p = 0,0002) i poziom LDL (p = 0,002). Obniżenie stężenia LDL o 1 mg/dl było związane z obniżeniem względnego ryzyka powikłań naczyniowo-mózgowych o 0,6% i ryzyka udaru o 0,5%.

Nie potwierdzono istnienia zależności pomiędzy stężeniem LDL a ryzykiem wystąpienia udaru krwotocznego. (tab. 1).

 

Tabela 1. Zależności pomiędzy stężeniem LDL a ryzykiem wystąpienia udaru krwotocznego

Leczenie chorych ze stabilną chorobą wieńcową atorwastatyną w dawce 80 mg dziennie wiąże się istotną redukcją liczby udarów w porównaniu z leczeniem atorwastatyną w dawce 10 mg dziennie. Nie obserwowano wzrostu ryzyka udaru krwotocznego w wyniku obniżenia poziomu LDL.