Leczenie niewydolności serca w oparciu o pomiar stężenia mózgowego peptydu natriuretycznego (brain natriuretic peptide, BNP) wynika z uzyskanych wyników badań klinicznych. Szczególnie taka strategia postępowania jest atrakcyjna w przypadku starszych chorych u których objawy chorobowe są mniej wiarygodne, jak również mogą być objawami ubocznymi związanymi z stosowanym leczeniem. Brak jest również specjalnych zaleceń postępowania u starszych chorych, u których często stosuje się bardzo wiele leków, z możliwymi interakcjami między nimi.

 

Grupę badaną stanowiło 499 chorych w wieku ≥ 60 lat, z dusznością, będących w ≥ II klasie czynnościowej NYHA, po przebytym leczeniu szpitalnym z powodu niewydolności serca w ostatnim roku i stężeniem BNP ≥ 400 pg/ml u chorych < 75 lat i ≥ 800 pg/ml u chorych ≥ 75 lat.

Randomizacja do grupy leczonej na podstawie objawów klinicznych (n = 248 chorych) lub na podstawie oceny stężenia BNP i objawów (n = 251 chorych). Dodatkowy podział badanych na grupy wiekowe 60-74 lat i ≥ 75 lat. Kontrolne badania po 1., 3., 6., 12. i 18. mies. Oznaczano stężenie BNP u wszystkich chorych, ale tylko w grupie leczonej w oparciu o stężenie BNP informację przekazywano lekarzowi leczącemu. Ocena jakości zycia kwestionariuszowa z użyciem kwestionariuszy MLWHF (Minnesota Living With Heart Failure), SF-36 (Short Form-36) i DASI (Duke Activity Status Index). W skali MLWHF niższy wynik świadczy o lepszym samopoczucie, natomiast w skali SF-36 i DASI odwrotnie. Chorzy byli leczeni w oparciu o europejskie i amerykańskie zalecenia dotyczące leczenia chorych z przewlekłą niewydolnością serca.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba chorych nieleczonych szpitalnie i ocena jakości życia w 18 mies. obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: przyczyny leczenia szpitalnego, parametry wyjściowe a uzyskane wyniki i tolerancja oraz skuteczność leczenia farmakologicznego.

 

Średni wiek chorych wyniósł 77 lat, mężczyźni stanowili 66% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 71% chorych, migotanie przedsionków u 32%, cukrzycę u 34%, chorobę nerek u 55% chorych, przebyte incydenty mózgowe u 15%, przewlekłe zapalenie stawów u 25%. Średnia wartość EF – 30%. Niewydolność serca w przebiegu choroby niedokrwiennej u 58% chorych, nadciśnienia u 21%, w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej u 17%, z innych przyczyn u 4%.

Średni wiek chorych w grupie młodszej – 69 lat, w grupie starszej – 82 lata. W grupie starszych chorych było więcej kobiet (41 vs 25%, p < 0,001). Częściej stwierdzano nadciśnienie tętnicze (p < 0,001), choroby nerek (p < 0,001), przewlekłe zapalenie stawów (p < 0,001). Natomiast EF było większe w grupie starszej (31,2 vs 27,8%, p < 0,001).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie leczonej na podstawie stężenia BNP  41% chorych nie było leczonych szpitalnie, w grupie leczonej na podstawie objawów klinicznych – 40% chorych (HR 0,91; 95% CI 0,72-1,14; p = 0,39). Liczba chorych żyjących na zakończenie badania również była podobna w grupach, 72 vs 62% odpowiednio w grupach (HR 0,69; 95% CI 0,45-1,02; p = 0,06). Natomiast punkt złożony, leczenie szpitalne i zgony, istotnie statystycznie rzadziej stwierdzono w grupie leczonej na podstawie stężenia BNP (HR 0,68; 95% CI 0,50-0,92; p = 0,01).

W ocenie jakości życia nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami na początku badania, po 12 i 18 mies. we wszystkich 3 ocenach kwestionariuszowych.

Drugorzędowy punkt końcowy: w grupie wiekowej < 75 lat liczba chorych którzy nie byli leczeni szpitalnie (HR 0,70; 95% CI 0,49-1,01; p = 0,05) i żyli na zakończenie badania (HR 0,41; 95% CI 0,19-0,87; p = 0,02) była istotnie statystycznie większa w grupie leczonej na podstawie stężenia BNP. Natomiast w grupie wiekowej ≥ 75 lat leczenie zależne od stężenia BNP nie miało wpływu na leczenie szpitalne (p = 0,54) oraz przeżycie (p = 0,61) w porównaniu z grupą leczoną na podstawie stwierdzanych objawów.

W grupie leczonej na podstawie znanego stężenia BNP stosowano większe dawki ACEI lub ARB w porównaniu z grupą leczoną na podstawie zgłaszanych objawów, ale różnica w grupach wiekowych nie była istotna. W przypadku BB było podobnie, ale dawka BB stosowana w grupie wiekowej < 75 lat była istotnie statystycznie wyższa niż w grupie wiekowej ≥ 75 lat w grupie leczonej na podstawie znanego stężenia BNP (p = 0,01). W grupie leczonej na podstawie znanego stężenia BNP częściej stosowano spironolakton lub elprenon (p = 0,05).

W okresie zwiększania dawek leków (okres pierwszych 6 mies.) obserwowano podobną poprawę stanu klinicznego z mniejszym nasileniem duszności, jak też obniżenie stężenia BNP było podobne w grupach.

Poważne objawy uboczne obserwowano z podobną częstością w grupach i związane były z niewydolnością nerek lub niedociśnieniem. Częściej zdarzenia te obserwowano w grupie leczonej w oparciu o stężenie BNP i w grupie starszej wiekowo (p = 0,01).

Leczenie przewlekłej niewydolności serca w oparciu o stężenie BNP nie poprawia wyników leczenia jak i jakości życia leczonych w porównaniu z leczeniem opartym o objawy chorobowe.