U chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (non-ST segment elevation acute coronary syndrome, NSTEACS) tętnica odpowiedzialna za zawał jest często drożna i nie stwierdza się utrzymującego się niedokrwienia. Chorzy dobrze reagują na zastosowane leczenie. Wczesne inwazyjne leczenie chorych z NSTEACS jest korzystniejsze w porównaniu z leczeniem farmakologicznym, szczególnie w przypadku chorych wysokiego ryzyka. Optymalne postępowanie inwazyjne w tej grupie chorych nie jest do końca poznane.

 

Ocena korzyści wynikających z wczesnego wdrożenia postępowania inwazyjnego (do 24 godz. od początku objawów chorobowych) w porównaniu z opóźnionym postępowaniem (> 36 godz. od początku objawów chorobowych) u chorych z NSTEACS.

Grupę badaną stanowiło 3031 chorych w wieku z dusznicą bolesną niestabilną lub z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI), z cechami niedokrwienia w badaniu EKG lub podwyższonymi stężeniami markerów martwicy mięśnia sercowego.

Randomizacja do grupy w której wykonywano badanie angiograficzne do 24 godz. od początku objawów chorobowych (n = 1593 chorych) lub do grupy w której badanie angiograficzne wykonywano po 36 godz. od początku objawów chorobowych (n = 1438 chorych). Chorzy ze zmianami w naczyniach wieńcowych byli kierowani do przezskórnego leczenia inwazyjnego (percutaneous coronary intervention, PCI) lub postępowania kardiochirurgicznego (coronary artery bypass grafting, CABG). W czasie trwania badaniu zalecano stosowanie ASA i klopidogrelu, BB i statyn. Blokery receptora GP IIb/IIIa podawano w zależności od sytuacji klinicznej. W czasie zabiegu jako lek przeciwkrzepliwy podawano UFH, heparyny drobnocząsteczkowe jak również fondaparinuks lub biwalirudynę.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon, zawał lub udar w ciągu 6 mies. obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon, zawał lub nawrót niedokrwienia, lub zgon, zawał, udar, nawrót niedokrwienia lub ponowna rewaskularyzacja.

Średni wiek chorych wyniósł 65,5 lat, mężczyźni stanowili 65% badanych. Przebyty zawał stwierdzono u 20% chorych, przebyte PCI u 14%, przebyte CABG u 7%, cukrzycę u 27%, przebyty udar mózgu u 7,5%. Zmiany niedokrwienne w EKG u 80% badanych, podwyższone stężenie markerów martwicy serca u 77%.

Średni czas do wykonania angiografii w grupie wcześnie leczonej inwazyjnie wynosił 14 godz., w grupie z opóźnionym postępowaniem inwazyjnym – 50 godz. (p < 0,001). Średni czas do wykonania PCI 16 vs 52 godz. (p < 0,001), do wykonania CABG 7,7 vs 10,8 dni odpowiednio w grupach (p < 0,001). Zabieg PCI wykonano u 57% chorych, CABG u 14%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: obserwowano z podobną częstością w grupach, u 9,6% chorych w grupie wcześnie leczonej inwazyjnie i u 11,3% chorych w grupie z opóźnionym leczeniem inwazyjnym (HR 0,85; 95% CI 0,68-1,06; p = 0,15). W podgrupach chorych w zależności od płci, wieku (< lub ≥ 65 lat), zmian w EKG (obniżenie odcinka ST, bez zmian odcinka ST) i stężenia markerów martwicy serca (podwyższone, niepodwyższone) nie wykazano różnic w punkcie końcowym pomiędzy grupami. Natomiast w grupie wysokiego ryzyka (w skali ryzyka GRACE ≥ 140, n = 961 chorych) wdrożenie wczesnego powstępowania inwazyjnego wiązało się z lepszymi wynikami klinicznymi w porównaniu z chorymi z niskim lub pośrednim ryzykiem (w skali ryzyka GRACE <140, n = 2070 chorych). W grupie chorych wysokiego ryzyka punkt pierwotny w grupie leczonej wcześnie inwazyjnie wystąpił u 13,9% chorych w grupie z opóźnionym postępowaniem inwazyjnym u 21,0% chorych (HR 0,65; 95% CI 0,48-0,89; p = 0,01). W grupie chorych niskiego i pośredniego ryzyka różnica nie była istotna statystycznie (7,6 vs 6,7% chorych odpowiednio w grupach).

Drugorzędowy punkt końcowy: zarówno pierwszy jak i drugi punkt złożony wystąpił istotnie statystycznie rzadziej w grupie leczonej inwazyjnie wcześnie. Zgon, zawał lub nawrót niedokrwienia stwierdzono u 9,5% chorych w grupie leczonej wcześnie inwazyjnie i u 12,9% chorych w grupie z opóźnionym leczeniem inwazyjnym (HR 0,72; 95% CI 0,58-0,89; p = 0,003). Zgon, zawał, udar, nawrót niedokrwienia lub ponowną rewaskularyzację obserwowano u 16,6 vs 19,5% chorych odpowiednio w grupach (HR 0,84; 95% CI 0,71-0,99; p = 0,04). Zarówno zgon (4,8 vs 5,9% chorych w grupie leczonej inwazyjnie wcześnie vs z opóźnieniem), zawał (4,8 vs 5,7% chorych), udar (1,3 vs 1,4% chorych) i ponowna rewaskularyzacja (8,7 vs 8,5% chorych) wystąpiły z podobną częstością, natomiast różnica istotna statystycznie dotyczyła liczby nawrotu niedokrwienia które obserwowano u 1,0 vs 3,3% chorych odpowiednio w grupach (HR 0,30; 95% CI 0,17-0,54; p < 0,001).

Duże krwawienia w czasie leczenia szpitalnego wystąpił u 3,1% chorych leczonych wcześnie inwazyjnie i u 3,5% chorych w grupie z opóźnionym leczeniem inwazyjnym (HR 0,89; 95% CI 0,60-1,31; p = 0,55).

 

Wczesne postępowanie inwazyjne w grupie chorych z NSTEMI jest porównywalne z postępowaniem opóźnionym inwazyjnym, z wyłączeniem grupy wysokiego ryzyka. W grupie wcześnie leczonej inwazyjnie istotnie statystycznie zmniejsza się liczba nawrotu niedokrwienia, bez różnic w ilości dużych krwawień pomiędzy grupami.