Zmiany złożone obejmujące bifurkacje są coraz częściej leczonej inwazyjnie. Najczęściej stosowaną metodą jest stentowanie naczynia głównego, z otworzeniem gałęzi bocznej w przypadku jej zamknięcia. W takich przypadkach wykonuje się stentowanie lub plastyką balonową gałęzi bocznej, chociaż tendencja do restenozy w ujściu gałęzi bocznej jest główną przyczyną ponownych rewaskularyzacji. Często obserwuje się zamknięcie gałęzi bocznej po implantacji stentu, ale w dalszej obserwacji stwierdza się samoistną rekanalizację naczynia.

 

Ocena dwóch postepowania obejmującego implantowanie stentu pokrytego paklitakselem (paclitaxel eluting stent, PES) do naczynia głównego, a następnie obowiązkowej plastyki gałęzi bocznej (kissing ballon) lub stentowanie gałęzi, oraz strategii opartej na implantowaniu stentu PES do naczynia głównego i plastyki gałęzi bocznej tylko w przypadku przepływu TIMI 0-1.

Grupę badaną stanowiło 100 chorych w wieku ≥ 18 lat, z dusznicą stabilna lub niedokrwieniem niemym. Zmiany de novo w rozgałęzieniach, z stenozą > 50% zarówno w gałęzi głównej jak i w ujściu gałęzi bocznej. W obu naczyniach przepływ TIMI 2-3, a wymiar naczynia > 2,25 mm.

Randomizacja do grupy w której implantowano PES do naczynia głównego i wykonywano zabieg na gałęzi bocznej (n = 56 chorych) lub do grupy w której implantowano PES i zabieg wykonywano w przypadku przepływu TIMI <2 w gałęzi bocznej (n = 54 chorych). Wszyscy chorzy otrzymywali ASA i klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg. W czasie zabiegu podawano UFH celem wydłużenia ACT > 250 sek., a stosowanie antagonistów receptora GP IIb/IIIa zależało od decyzji operatora. Kontrolne badanie angiograficzne po 6 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: ponowna rewaskularyzacja bifurkacji (target lesion revascularization, TLR)

Drugorzędowy punkt końcowy: restenoza , ponowna rewaskularyzacja naczynia (target vessel revascularization, TVR) i MACE (major adverse cardiac event) obejmujący zgon sercowy i TVR

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 75% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 83% chorych, przebyte PCI u 42%, przebyte CABG u 5,5%, cukrzycę u 25%, hiperlipidemię u 57%. Palacze – 13% badanych.

Nieprawidłowy wynik testu wysiłkowego u 62%. Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej/gałęzi bocznej u 81% chorych, gałęzi okalającej/ gałęzi bocznej u 18% i prawej tętnicy wieńcowej/gałęzi bocznej u 1%. Zmiana typu 1,1,1 według klasyfikacji Mediny u 59% chorych, typu 1,0,0 u 17%, typu 0,1,1 u 4% i typu 0,1,0 u 20%. Choroba trójnaczyniowa u 21% chorych. Średnia długość stentu implantowanego do naczynia głównego wyniosła 17 mm. Plastykę gałęzi bocznej wykonano u 82,1% chorych w grupie z obowiązkową plastyką naczynia i u 16,7% chorych w grupie w której plastykę wykonywano tylko przy przepływie TIMI < 2 (p < 0,0001). Gałąź boczną stentowano u 17,9 vs 5,6% chorych (p = 0,05). Przepływ TIMI 3 w gałęzi bocznej uzyskano u 94,6 vs 88,9% chorych odpowiednio w grupach (p = 0,27). Średni czas trwania ekspozycji wyniósł 14,2 vs 7,8 min (p < 0,0001), a zużyto odpowiednio 209 vs 152 ml kontrastu odpowiednio w grupach (p = 0,0011).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: ponowną TLR wykonano u 10(17,9%) chorych w grupie w której implantowano PES i wykonywano plastykę gałęzi bocznej i u 8(14,8%) chorych w grupie w której implantowano PES i wykonywano plastykę gałęzi bocznej w przypadku przepływu TIMI < 2 (p = 0,67).

Drugorzędowy punkt końcowy: ponowną TVR wykonano u 13(23,2%) chorych w grupie w której implantowano PES i wykonywano plastykę gałęzi bocznej i u 11(20,1%) chorych w grupie w której implantowano PES i wykonywano plastykę gałęzi bocznej w przypadku przepływu TIMI < 2 (p = 0,72). Zmarło 2 chorych w grupie w której wykonywano plastykę gałęzi bocznej w przypadku przepływu TIMI < 2 (p = 0,15). W każdej z grup MACE stwierdzono u 13 chorych (p = 0,92). Wzrost stężenia troponiny obserwowano u 31(55,4%) chorych w grupie w której wykonywano plastykę gałęzi bocznej i u 20(37,0%) chorych w grupie w której plastykę wykonywano w przypadku przepływu TIMI < 2 (p = 0,06).

Angiograficznie restenozę w segmencie obejmującym naczynie główne stwierdzono u 10,7% chorych w grupie z implantowanym PES i dodatkową plastyką gałęzi bocznej i u 5,6% chorych w grupie z implantowanym PES i plastyką gałęzi bocznej w przypadku przepływu TIMI < 2 (p = 0,32). Restenozę w segmencie obejmującym gałąź boczną stwierdzono odpowiednio w grupach u 25,0 vs 18,5% chorych (p = 0,09).

 

Strategia obejmująca stentowanie naczynia głównego stentem PES i wykonaniem plastyki gałęzi bocznej w przypadku stwierdzenia nieprawidłowego przypływu po implantacji stentu jest zalecanym postępowaniem w przypadku zmian w bifurkacjach.