Przywrócenie drożności naczynia wieńcowego u chorych z zawałem serca nie zawsze prowadzi do prawidłowej perfuzji mięśnia serca. Jednym z mechanizmów mogących prowadzić do niewydolności mikrokrążenia jest uwolnienie materiału zatorowego ze skrzepliny i z blaszki miażdżycowej w czasie pierwotnej angioplastyki (primary percutaneous coronary intervention, PPCI). Powstające w efekcie zjawisko dystalnej embolizacji powoduje powiększenie strefy zawału i wiąże się z gorszym rokowaniem chorych. Jak dotychczas, próby zastosowania urządzeń do protekcji, jak i usuwania skrzepliny z naczynia wieńcowego w trakcie PPCI nie przyniosły korzystnych wyników w leczeniu chorych ze STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction).

 

Cel Badania
Ocena skuteczności trombektomii przy użyciu cewnika Rescue w trakcie PCI u chorych ze STEMI.

Randomizacja do grupy trombektomii za pomocą cewnika Rescue Catheter (Boston Scientific) (n = 108 chorych) lub grupy kontrolnej bez aspiracji skrzepliny (n = 107 chorych).

Cewnik Rescue jest cewnikiem polietylenowym o średnicy 7F. Aspirację materiału dokonywano przed zmianą i za zmianą odpowiedzialną za zawał. W przypadku niemożliwości przejścia przez zmianę cewnikiem Rescue wykonywano predylatację. Zabieg oceniano jako nieskuteczny, gdy pomimo predylatcji nie było możliwe przeprowadzenie przez zmianę urządzenia do trombektomii. Po zabiegu podawano abciksimab w dawce odpowiedniej do masy ciała przez 12 godz., 75 mg ASA i 75 mg klopidogrelu przez rok. Skuteczność postępowania oceniano na podstawie wielkości uszkodzenia mięśnia lewej komory w badaniu SPECT wykonywanym przed PCI oraz po 30 dniach.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: różnica pomiędzy masą zawału ocenianą po 30 dniach a masą lewej komory zagrożoną uszkodzeniem w przebiegu zawału (area at risk, AAR).

Drugorzędowy punkt końcowy: obszar zawału, parametry efektywnej reperfuzji, przepływ TIMI, pomiar dynamiki przepływu oceniany w oparciu o liczbę klatek filmu angiograficznego (corrected TIMI frame count, cTFC), obniżenie ST w 90 min po PCI, poziom tropniny T oraz dystalna embolizacja i wartość frakcji wyrzutowej (EF). Zgon, ponowny zawał, udar (major adverse cardiac cerebrovascular events, MACCE) po 30 dniach.

Średni wiek chorych wyniósł 64 lata, mężczyźni stanowili 78% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 26% chorych, przebyty zawał serca u 12%, cukrzycę u 7% chorych, hipercholesterolemię u 10%. Skrzeplina widoczna u 72 chorych w grupie trombektomii i u 83 chorych w grupie kontrolnej. Średni czas PCI w grupie trombektomii – 39 min, a w grupie kontrolnej 29 min (p = 0,0001). W podgrupie chorych, u których stwierdzono skrzeplinę w naczyniu wieńcowym, AAR była porównywalna w grupach i wynosiła 30% masy lewej komory (p = 0,54).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: obszar uratowanego mięśnia serca nie różnił się istotnie statystycznie pomiędzy grupami – 18% w grupie kontrolnej i 13% w grupie trombektomii (p = 0,12). W podgrupie chorych, u których nie stwierdzono skrzepliny w badaniu angiograficznym zarówno masa zawału, jak i masa lewej komory, która nie uległa uszkodzeniu, były porównywalne w obu grupach.

Drugorzędowy punkt końcowy: po 30 dniach masa zawału była mniejsza w grupie kontrolnej niż w grupie, w której wykonano trombektomię – 7,5% masy vs 15% masy lewej komory (p = 0,004). Nie wykazano różnic pomiędzy grupami w ocenie takich parametrów, jak obniżenie ST, przepływ TIMI, cTFC, wartość EF. Dystalna embolizacja wystąpiła u 6 chorych w grupie kontrolnej i u 9 chorych w grupie trombektomii (p = 0,49). Natomiast poziom tropniny T był istotnie statystycznie wyższy w grupie, w której wykonano trombektomię (p < 0,01).

MACCE w grupie kontrolnej – jeden zgon i jeden ponowny zawał, w grupie trombektomii – dwa udary.

 

Nie powinno się rutynowo stosować cewnika do aspiracji skrzepliny w czasie PCI u chorych ze STEMI.