Cukrzyca i niewydolność serca są często współistniejącymi chorobami, a jednoczesne występowanie obu tych stanów chorobowych wiąże się z gorszym rokowaniem. U chorych na cukrzycę i niewydolność serca, leczenie cukrzycy wymaga szczególnego nadzoru. Lekami ostatnio wprowadzonymi do leczenia cukrzycy są tiazolidinediony (thiazolidinedione, TZD) poprawiające wrażliwość na insulinę, regulujące metabolizm glukozy poprzez aktywację receptorów peroksysomów γ. W końcowym efekcie obserwuje się pozytywny wpływ metaboliczny, naczyniowy i neurohormonalny, który jest szczególnie korzystny u chorych na cukrzycę i stabilną niewydolność serca. Pomimo tych korzyści stosowanie TZD wiąże się ze wzrostem masy ciała, zwiększoną retencją płynów i częstszym rozwojem niewydolności serca. Dlatego stosowanie TZD nie jest zalecane u chorych w III i IV klasie niewydolności serca wg NYHA. Brak jest natomiast badań oceniających TZD u chorych na cukrzycę i niewydolność serca.

Cel badania
Celem pracy było porównanie wyników klinicznych chorych na niewydolność serca leczonych ambulatoryjnie TZD i lekami niepoprawiającymi wrażliwości na insulinę.

Grupę badanych stanowiło 5518 chorych leczonych w warunkach ambulatoryjnych, nadzorowanych w ramach programu VA EPRP (Veterans Affairs External Peer Review Program).

Chorzy kwalifikowani w zależności od stosowanego leczenia cukrzycy do grupy otrzymującej TZD (n = 818) lub do grupy otrzymującej leki niezwiększające wrażliwości na insulinę (z badania wykluczono chorych otrzymujących biguanidy) (n = 4700).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca.

Drugorzędowy punkt końcowy: zgon w ciągu 2 lat obserwacji.

Średni wiek chorych wynosił 67,5 roku w grupie otrzymującej TZD i 70 lat w grupie kontrolnej (p < 0,01), mężczyźni stanowili 95% badanych. Przebyty zawał stwierdzono u 36% chorych, niewydolność serca z EF < 40% u 38% badanych, cukrzycę u 66% w grupie otrzymującej TZD i 56% w grupie kontrolnej (p < 0,01), niewydolność nerek z GFR < 30 ml/kg/m² (wyliczany ze wzoru MDRD) u 11%. Średni BMI – 34,5 kg/m² w grupie otrzymującej TZD i 31 kg/m² w grupie kontrolnej (p < 0,01). Średnie stężenie HbA_1c wynosiło 8,0% w grupie otrzymującej TZD i 7,5% w grupie kontrolnej (p < 0,01).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w ciągu 2 lat odsetek chorych wymagających leczenia szpitalnego z powodu niewydolności serca był porównywalny w grupach, wynosząc 16,4% w grupie leczonej TZD i 15,8% w grupie kontrolnej (p = 0,79). W analizie wieloczynnikowej nie wykazano różnic pomiędzy grupami w ryzyku wystąpienia punktu końcowego (HR 1,0; 95% CI 0,81–1,24; p = 0,97).

Drugorzędowy punkt końcowy: w ciągu 2 lat zmarło 168 (20,5%) chorych w grupie otrzymującej TZD i 1192 (25,4%) chorych w grupie kontrolnej (p = 0,003), jednak po uwzględnieniu wielu zmiennych ryzyko zgonu było porównywalne w grupach (HR 0,98; 95% CI 0,81–1,17; p = 0,80).

W analizie wieloczynnikowej uwzględniającej wiek badanych (< 65 i ≥ 65 lat), wydolność lewej komory (EF < 40 % i ≥ 40%), wydolność nerek (GFR ≥ 60 i < 60 ml/min/1,73 m²), przebyte leczenie szpitalne i leczenie lub brak leczenia insuliną, liczba hospitalizacji była większa w grupie leczonej TZD (HR 1,62; 95% CI 1,15–2,29; p = 0,03).

 

 

W grupie chorych na cukrzycę ze stabilną niewydolnością serca, leczonych ambulatoryjnie, stosowanie TZD nie wiąże się ze wzrostem ryzyka leczenia szpitalnego z powodu niewydolności serca i zgonu, w porównaniu z grupą chorych leczonych innymi lekami, niezwiększającymi wrażliwości na insulinę. Dopóki wyniki badania nie zostaną zweryfikowane badaniem z randomizacją, stosowanie TZD u chorych z niewydolnością serca musi być prowadzone ze szczególną ostrożnością.