Wstęp

W badaniu TAXUS IV, po 9 miesiącach obserwacji wykazano, redukcję liczby ponownych rewaskularyzacji naczyń odpowiedzialnych za zawał po implantacji stentu pokrytego paklitakselem (paclitaxel eluting stent, PES), przy podobnym profilu bezpieczeństwa w porównaniu ze stentem metalowym (bare metal stent, BMS). Wczesny korzystny efekt PES może być niepełny, ponieważ implantacja stentu pokrytego lekiem antyproliferacyjnym wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań wraz z upływem czasu, np. większym ryzykiem zgonu lub zakrzepicą w stencie. W ostatnich latach opublikowano wyniki badań oceniających stent TAXUS, który był implantowany w zmianach złożonych, u chorych z chorobą pnia i/lub chorobą trójnaczyniową, lub w przebiegu zawału oraz po zmianie platformy stentu jak i polimeru go pokrywającego. Wyniki badania TAXUS IV po 5 latach obserwacji mają istotne znaczenie, gdyż stent ten implantowano u około 5 milionów ludzi na świecie.

Cel badania

Pięcioletnie wyniki badania TAXUS IV.

Grupę badaną stanowiło 1294 chorych w wieku ≥18 lat, ze stabilną lub niestabilną dusznicą bolesną lub niedokrwieniem udokumentowanym w testach prowokacyjnych, z pojedynczymi zmianami de novo w naczyniach o wymiarze 2,5–3,75 mm i długością zmiany umożliwiającą jej pokrycie jednym stentem. Przy zmianach >24 mm stosowano stent o długości 32 mm.

Randomizacja do grupy, w której implantowano PES (stent TAXUS, n=651) lub do grupy, w której implantowano BMS (stent EXPRESS, n=643). Przed zabiegiem chorym podawano 325 mg ASA i 300 mg klopidogrelu. Po zabiegu chorzy otrzymywali ASA w dawce 325 mg i klopidogrel w dawce 75mg przez 6 miesięcy. Kontrolne badania po 1, 4 i 9 miesiącach, a następnie corocznie przez 5 lat.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: ponowna rewaskularyzacja naczynia odpowiedzialnego za zawał (target vessel revascularization, TVR) z powodu klinicznych objawów niedokrwienia po 5 latach.

Drugorzędowy punkt końcowy: ponowna rewaskularyzacja miejsca stentowanego (target lesion revascularization, TLR), klinicznie (major adverse cardiac events, MACE) punkt złożony: zgon sercowy, zawał i TVR, a także zakrzepica w stencie według definicji ARC (Academic Research Consortium) po 5 latach.

Średni wiek chorych wynosił 62 lata, 72% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 70% chorych, dusznicę bolesną niestabilna u 34%, przebyty zawał u 30%, przebytą PCI u 31%, przebyte CABG u 9,5%, niewydolność serca u 6,5%, cukrzycę u 24%, hiperlipidemię u 65%, incydenty mózgowe u 8%, chorobę naczyń obwodowych u 10%. Palacze – 22% badanych. Średnia długość zmiany wyniosła 13,5 mm.

Po roku 99% chorych stosowało ASA, a tienopirydyny – 41%. Dwa leki łącznie pobierało 40% chorych. Po 5 latach wartości te wyniosły odpowiednio 91% vs. 34 vs. 31%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: ponowną TVR z przyczyn niedokrwiennych wykonano u 16,9% chorych w grupie z implantowanym PES i u 27,4% chorych z implantowanym BMS (p<0,0001).

Drugorzędowy punkt końcowy: ponowną TLR wykonano u 9,1% chorych w grupie z implantowanym PES i u 20,5% chorych w grupie z implantowanym BMS (p<0,001). Zmarło 10,0% chorych z grupy PES i 11,2% chorych z grupy BMS (p=0,49), w tym z przyczyn sercowych 4,4 vs. 4,5% chorych odpowiednio w grupach (p=0,85). Również zawał serca zaobserwowano u porównywalnej liczby chorych (7,2% vs. 7,7%, p=0,87). Natomiast MACE istotnie statystycznie rzadziej obserwowano w grupie z implantowanym PES, u 24,0% chorych w porównaniu z 32,8% chorych w grupie z implantowanym BMS (p=0,0001).

Zakrzepicę ostrą zaobserwowano u 2 chorych w grupie z implantowanym BMS (p=0,25), podostrą u 2 chorych z implantowanym PES i u 3 chorych z implantowanym BMS (p=0,68), późną u 3 chorych w każdej z grup (p=0,99), natomiast bardzo późną u 9 i u 7 chorych odpowiednio w grupie z implantowanym PES vs. BMS (p=0,63). Roczne ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie wyniosło 0,4% w grupie z implantowanym PES i 0,3% w grupie z implantowanym BMS (p=0,45) w okresie 1–5 lat obserwacji. Zakrzepicę pewną i prawdopodobną w stencie według kryteriów ARC (Academic Research Consortium) stwierdzono u 2,2% vs. 2,1% chorych odpowiednio w grupie z implantowanym PES vs. BMS po 5 latach obserwacji (p=0,87)

W badaniu 152 chorych miało stwierdzoną cukrzycę w grupie z implantowanym PES, a w grupie z implantowanym BMS n=163 chorych. W grupie chorych z cukrzycą stwierdzono podobną liczbę zawałów i zakrzepic w stencie zarówno w grupie z implantowanym PES jak i BMS. Natomiast obserwowano trend w kierunku większej liczby zgonów w grupie chorych z cukrzycą zarówno po implantacji PES (12,7% vs. 9,1% chorych, p=0,18) jak i BMS (13,1% chorych z cukrzycą vs. 10,5% chorych bez cukrzycy, p=0,31). Implantacja PES wiązała się z ponad 50-procentową redukcją ryzyka ponownego TLR w okresie 5 lat w porównaniu z implantacją BMS, zarówno w grupie chorych z cukrzycą (13% chorych z implantowanym PES vs. 27% chorych z implantowanym BMS, p=0,002), jak i bez cukrzycy (8% vs. 18%, p<0,0001).

Wnioski

Pięcioletnie wyniki badania potwierdzają bezpieczeństwo i utrzymującą się skuteczność PES w porównaniu z BMS u chorych ze zmianami prostymi.