U 20–40% chorych z chorobą wieńcową występują zmiany wielonaczyniowe, co wiąże się z wyższym ryzykiem chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej. W przebiegu zawału serca zaleca się tylko stentowanie zmiany w naczyniu odpowiedzialnym za zawał, z przeprowadzeniem następnych etapów leczenia zmian w innych naczyniach w późniejszym okresie. Leczenie wielu zmian obowiązuje tylko w przypadku wstrząsu kardiogennego. Zalecenia te oparte są na wczesnych obserwacjach i nie uwzględniają postępu jaki dokonał się w ostatnich latach zarówno w sprzęcie używanym do zabiegów, jak i w leczeniu farmakologicznym.

 

Ocena optymalnej strategii leczenia chorych ze zmianami wielonaczyniowymi w przebiegu ostrego zawału serca.

Grupę badaną stanowiło 214 chorych z bólem w klatce piersiowej trwającym powyżej 30 minut, skierowanych do leczenia inwazyjnego do 12 godzin od początku trwania bólu, z uniesieniem odcinka ST ≥1 mm w dwóch odprowadzeniach kończynowych lub ≥2 mm w dwóch odprowadzeniach przedsercowych. W badaniu angiograficznym choroba wieńcowa wielonaczyniowa (zwężenie >70% w dwóch lub więcej naczyniach).

Randomizacja po wykonaniu badania angiograficznego do grupy, w której wykonano tylko angioplastykę naczynia odpowiedzialnego za zawał (percutaneous coronary intervention, PCI) (n=84), do grupy, w której wykonano PCI naczynia odpowiedzialnego za zawał, a w następnym etapie zabezpieczano zmiany w pozostałych naczyniach (n=65) lub do grupy, w której jednocześnie wykonano PCI zarówno w naczyniu odpowiedzialnym za zawał, jak i w pozostałych naczyniach (n=65). Leczenie chorych według obowiązujących zaleceń.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony MACE (major adverse cardiac events): zgony, zawał, ponowne leczenie szpitalne z powodu ostrego zespołu wieńcowego i rewaskularyzacja.

Średni wiek chorych wynosił 65 lat, 77% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 58% chorych, niewydolność nerek u 27%, cukrzycę u 19%. Średnia wartość SBP – 136 mmHg.

Przednia lokalizacja zawału u 44% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MACE stwierdzono u 50% chorych w grupie, w której wykonano tylko angioplastykę naczynia odpowiedzialnego za zawał, u 20% chorych leczonych dodatkowo w II etapie i u 23,2% chorych, u których zabezpieczono jednocześnie wszystkie zmiany (p<0,001). Zmarła porównywalna liczba chorych w grupach, ale w czasie hospitalizacji zmarło 8,3% chorych w grupie, w której wykonano tylko angioplastykę naczynia odpowiedzialnego za zawał i 3,1% chorych w grupie, w której jednocześnie zabezpieczono wszystkie zmiany. Nie było zgonów w grupie kierowanej do II etapu leczenia (p=0,037). Ponowny zawał stwierdzono u porównywalnej liczby chorych. Natomiast ponowną rewaskularyzację przeprowadzono u 33,3% chorych w grupie, w której wykonano tylko angioplastykę naczynia odpowiedzialnego za zawał, u 12,3% chorych leczonych dodatkowo w II etapie i u 9,2% chorych, u których jednocześnie zabezpieczono wszystkie zmiany (p<0,001). Podobnie, z powodu ostrego zawału serca ponownie leczono szpitalnie 35,7% v. 13,8% v. 12,3% chorych odpowiednio w grupach (p<0,001).

W analizie wieloczynnikowej ryzyko wystąpienia MACE było istotnie statystycznie niższe w grupie kierowanej do II etapu leczenia (HR 0,38; p=0,004) i w grupie, w której jednocześnie zabezpieczono wszystkie zmiany (HR 0,5; p=0,03).

 

W długotrwałej obserwacji, angioplastyka tylko naczynia odpowiedzialnego za zawał w przebiegu ostrego zawału serca u chorych z chorobą wielonaczyniową wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Angioplastyka naczynia odpowiedzialnego za zawał, a w następnym etapie zabezpieczenie zmian w pozostałych naczyniach lub angioplastyka naczynia odpowiedzialnego za zawał oraz jednoczesne zabezpieczenie zmian w pozostałych naczyniach, są strategiami porównywalnymi.