Wstęp. Cel badania
Wczesne udrożnienie naczynia w przebiegu zawału z uniesieniem ST jest paradygmatem bez względu czy w postępowaniu stosujemy leczenie trombolityczne czy inwazyjne. Taki sam tok postępowania w UA lub zawale bez uniesienia ST nie jest pewny. W dużych badaniach klinicznych porównujacych strategię zachowawczą vs inwazyjną, znaczna część chorych z grupy zachowawczej miała wykonaną rewaskularyzację. Celem pracy było zweryfikowanie hipotezy czy wczesna strategia inwazyjna u chorych z UA i zawałem bez uniesienia ST ma przewagę nad leczeniem z użyciem blokerów GP 2b3a.
Chorzy >18 roku życia z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. Do badania włączano chorych z przedłużającym się bólem >20minut lub nawrotem dolegliwości w ciagu 24 godzin, chorzy kwalifikujący się do rewaskularyzacji, z zmianami w ekg w postaci obniżenia ≥0.05mmV, przejściowego wzrostu ≥0.1mV odcinka ST lub ujemnego zał T ≥0.3mV w co najmniej dwóch sąsiadujacych odprowadzeniach, ze wzrostem markerów uszkodzenia serca, z udokumentowaną chorobą wieńcową.
Wszyscy chorzy otrzymywali 325mg ASA dziennie, iv heparynę i tirofiban w dawce poczatkowej 0.4ug/kg/min przez 30 minut, a następnie 0.1ug/kg/minutę przez co najmniej 48 godzin, w tym co najmniej 12 godzin po PCI.
Liczba chorych badania N=2220. Z grupy tej było n=1078 chorych zakwalifikowanych do postepowania inwazyjnego.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony; zgon, zawał, ponowna rehospitalizacja z powodu ACS w ciagu 6 miesięcy.
W przedziałach czasowych ≤6 godzin, 6-12, 12-24, 24-48 i >48 godzin nie było różnic pomiędzy grupami czasowymi w ilości wykonanych zabiegów PCI, CABG lub nie wykonywano rewaskularyzacji. Przy porównaniu grupy chorych do 48 godzin i > 48 godzin również nieuzyskano znamienności statystycznej dla PCI p=0.71, CABG p=0.17 i bez rewaskularyzacji p=0.16. W ocenie angiograficznej po 6 miesiącach wykonanej u 356 chorych z grupy 1078, wykazano niewydolność naczynia uszkodzonego TIMI<3 u 119 choryh z grupy 356. Rozkład procentowych z zależności od przedziału czasowego 34.5%(<6 godzin), 42.9% (6-12 godzin), 35.9% (12-24godziny), 28.2% (24-48 godzin) i 26.3% (>48 gdzin) p=0.16 dla terndu i p=0.499 dla porównania grupy do 48 godzin vs >48 godzin.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony wystąpił u 169 chorych, w tym u 154/1001 chorych w grupie angiografii do 48 godzin i u 15/77 chorych z grupy >48 godzin. W obserwacji 6-miesięcznej stwierdzono 2.9% zgonów w grupie < 48 godzin vs 6.5% w grupie >48 godzin p=0.08, 4.7% MI vs 3.9% w grupach odpowiednio p=0.75 i 11.2% ponownych rewaskularyzacji w grupie < 48 godzin vs 10.4% w grupie > 48 godzin p=0.83. Łącznie złożony punkt końcowy wystąił u 15.4% chorych z grupy 48 godzin do wykonanej koronarografii vs 19.5% chorych z grupy >48 godzin p=0.34.
W analizie wieloczynnikowej czynnikiem wpływajacym na wynik w obserwacji 6-misięcznej była cukrzyca OR 1.52 (95%CI;1.04-2.23) p=0.03. Przy dalszym ograniczeniu do chorych u których wykonano PCI czynnikiem rokowniczym była ponownie cukrzyca OR 1.56 (95%CI;1.02-2.39) p=0.04 i użycie tirofibanu w czasie PCI OR 0.59 (95%CI;0.34-1.01) p=0.05.
Wnioski
Nie stwierdzono korzyści w twardych punktach końcowych we wczesnym postepowaniu interwencyjnym. Czasowe zależności ryzyka zdarzeń sercowych w czasie 48 godzin do wykonania angiografii możliwe, że zależą od wpływu inhibitora receptora GP 2b3a. Biorąc pod uwagę, że grupy nie były randomizowane, oparte na okresach czasowych i biorąc pod uwagę potencjalne błędy analizy, uzyskane wyniki mogą być brane pod uwagę jako hipoteza. Prospektywne, randomizowane badanie jest gwarantem czy bezpośrednia strategia inwazyjna jest lepsza niż wczesna strategia oparta na leczeniu inhibitirenm płytkowym 2b3a.
McCullough PA, Gibson CM, Dibattiste PM, Demopoulos LA, Murphy SA, Weintraub WS, Neumann FJ, Khanal S, Cannon CP; TACTICS-TIMI-18 Investigators. Timing of angiography and revascularization in acute coronary syndromes: an analysis of the TACTICS-TIMI-18 trial. J Interv Cardiol. 2004 Apr, 17(2), 81-86. [PMID]: 15104769.
drukuj
