Wczesne leczenie inwazyjne jest obecnie standardem postępowania u chorych wysokiego ryzyka z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (non ST-segment elevation-acute coronary syndrome, NSTE-ACS). Enoksaparyna stosowana w tej grupie chorych redukuje w większym stopniu ryzyko wystąpienia powikłań niedokrwiennych niż heparyna niefrakcjonowana (UFH).

Cel badania
Ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia enoksaparyną i UFH w podgrupie chorych leczonych inwazyjnie.

Randomizacja do grupy otrzymującej enoksaparynę lub UFH. Na podstawie koronarografii po randomizacji do leczenia chirurgicznego zakwalifikowano 1864 chorych, a do leczenia PCI i zachowawczego odpowiednio – 4687 i 3427 chorych. W grupie chorych kierowanych do leczenia inwazyjnego, UFH otrzymało n = 2364 chorych, a enoksaparynę – n = 2323 chorych. UFH podawano w dawce nasycającej 60 IU/kg m.c., a następnie stosowano wlew ciągły 12 IU/kg m.c./godz. celem wydłużenia aPTT od 50 do 70 s lub 1,5 do 2 razy powyżej górnej granicy normy. Wlew UFH przerywano w przypadku wydłużenia ACT > 250 s. Enoksaparynę podawano w dawce 1mg/kg m.c./12 godz. Chorzy kierowani do PCI nie otrzymywali dodatkowej dawki leku, jeżeli ostatnia dawka była podana przed upływem 8 godzin. W przypadku podania enoksaparyny w odstępie czasowym dłuższym niż 8 godz. przed inflacją balonu, podawano dodatkowo 0,3 mg/kg m.c. enoksaparyny dożylnie.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: klinicznie zgon lub zawał w okresie 30 dni.

Ocena bezpieczeństwa: poważne krwawienia.

Średni wiek chorych wyniósł 67 lat, mężczyźni stanowili 69% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 44% chorych, dusznicę bolesną u 46%, przebyty zawał u 26%, cukrzycę u 26%, hipercholesterolemię u 59% chorych. Palacze – 14% badanych. Średnia wartość BMI – 30 kg/m². Średnia wartość BP – 133/79 mm Hg.

Przed randomizacją UFH otrzymało 33,5% chorych, enoksaparynę – 44,5%.

U 33% chorych wykonano PCI ze wskazań nagłych, pozostałych chorych kierowano do zabiegu planowego. Średni czas od randomizacji do PCI wynosił 22,6 godz. Stent implantowano u 86% chorych. Wczesne zamknięcie naczynia u 1,7% chorych w grupie UFH i 1,3% chorych w grupie enoksaparyny p = 0,403. PCI wykonano u 1744 chorych < 8 godz. od ostatniej dawki enoksaparyny, u 243 chorych pomiędzy 8.a 12. godz. i u 323 chorych > 12 godz. od podania enoksaparyny.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: punkt końcowy wystąpił u 14,2% chorych z grupy UFH i u 13,1% chorych z grupy enoksaparyny (HR 0,92; 95% CI 0,79-1,07; p = 0,289). Ciężkie krwawienia w klasyfikacji GUSTO wystąpiły u 1,6% chorych z grupy UFH i u 1,5% chorych z grupy enoksaparyny. Krwawienia duże wg kryteriów TIMI wystąpiły u 2,5% chorych w grupie UFH i u 3,7% chorych w grupie enoksaparyny (HR 1,46; 95% CI 1,04-2,04; p = 0,028). Transfuzje wykonano odpowiednio w grupach u 5,4% i 6,8% chorych (HR 1,28; 95% CI 1,00-1,63; p = 0,047).

Terapię przeciwkrzepliwą (zwykle w pracowni kardiologii interwencyjnej) zmieniono u 14,6% chorych pierwotnie leczonych enoksparyną i u 2,9% chorych leczonych UFH (p < 0,0001). Poważne krwawienia wg TIMI, wystąpiły znamiennie statystycznie częściej w przypadku zmiany terapii przeciwkprzepliwej. Przy zmianie enoksaparyny na UFH – wzrost z 3,7% do 7,8%, a w przypadku zmiany UFH na enoksaparynę – wzrost z 2,5% do 8,6%.

 

Enoksaparyna podawana podskórnie wykazuje porównywalną skuteczność do stosowanej dożylnie UFH u chorych wysokiego ryzyka z NSTE-ACS leczonych PCI. Terapia enoksaparyną wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia krwawień.