Wstęp
Niedokrwienie nieme jest związane z gorszym rokowaniem u chorych po zawale serca, po zabiegach rewaskularyzacji chirurgicznej i po zabiegach na naczyniach wieńcowych, ze stentowaniem lub bez niego. Pomimo posiadanej wiedzy na temat niekorzystnego rokowania u chorych z niemym niedokrwieniem, brak jest badań klinicznych oceniających leczenie takich chorych. Nie wiadomo, czy zabiegi inwazyjne na naczyniach wieńcowych są korzystniejsze w prewencji wtórnej od leczenia farmakologicznego.
Cel badania
Ocena długoterminowych wyników leczenia chorych z niemym niedokrwieniem po wykonaniu paletki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI) w porównaniu z samym leczeniem farmakologicznym.
Grupę badaną stanowiło 201 chorych z udokumentowanym pierwszym zawałem mięśnia sercowego zarówno z uniesieniem, jak i bez uniesienia odcinka ST w ciągu ostatnich 3 mies. Dodatkowymi kryteriami były: maksymalny wysiłek fizyczny w teście wysiłkowym nielimitowany bólem w klatce piersiowej, znaczące obniżenie odcinka ST jako objaw niedokrwienia niemego, niedokrwienie nieme indukowane w czasie testów obciążeniowych, zmiany w 1–2 naczyniach wieńcowych możliwe do interwencji inwazyjnej.
Chorzy zakwalifikowani do badania byli kierowani do wykonania próby wysiłkowej na ergometrze rowerowym. Próbę rozpoczynano od obciążenia 50 wat, ze wzrostem obciążenia co 2 min o 25 wat. Nieme niedokrwienie rozpoznawano w przypadku obniżenia odcinka ST ≥1 mm w więcej niż 1 odprowadzeniu, bez objawów klinicznych niedokrwienia. Następnie chorzy z dodatnim testem byli kierowani do próby obciążeniowej celem udokumentowania zaburzeń perfuzji mięśnia sercowego. U 98 chorych wykonano SPECT, u 91 chorych echokardiograficzny test wysiłkowy i u 12 chorych test obciążeniowy radioizotopowy. U chorych z udokumentowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego wykonywano angiografię. Jeżeli w badaniu angiograficznym stwierdzano zmiany w 1–2 naczyniach wieńcowych (zmiany > 75%) chorych randomizowano do grupy angioplastyki balonowej (n = 96) lub grupy leczonej farmakologicznie (n = 105). W leczeniu stosowano 5–10 mg bisoprololu, 5–10 mg amlodipiny i 4–12 mg molsidominy dziennie. Inne leki podawano w zależności od decyzji lekarza prowadzącego. Badania kontrolne przeprowadzano po 3, 6 i 12 mies., a następnie raz w roku przez 10 lat.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony poważne niepożądane zdarzenia sercowe (major adverse cardiac events, MACE), zgon sercowy, zawał, objawowe niedokrwienie wymagające rewaskularyzacji.
Drugorzędowy punkt końcowy: poszczególne punkty MACE, zgony niesercowe, wszystkie zgony i dusznica bolesna niewymagająca rewaskularyzacji.
Średni wiek badanych wynosił 55 lat, mężczyźni stanowili 88% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 45% chorych, obciążenie rodzinne chorobą wieńcową u 42%, cukrzycę u 11%, dyslipidemię u 75% w grupie angioplastyki i 58% w grupie leczonej farmakologicznie (p = 0,01). Palacze – 74% badanych. Średnia wartość BP – 128/77 mm Hg, EF w grupie angioplastyki – 53,9%, w grupie leczonej farmakologicznie – 59,7% (p < 0,001).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w ciągu średnio 10 lat obserwacji i obserwacji 2067 pacjentolat punkt pierwotny (zaliczano tylko jedno zdarzenie) wystąpił u 27/841 pacjentolat w grupie leczonej inwazyjnie i u 67/703 pacjentolat w grupie leczonej farmakologicznie (HR 0,33; 95% CI 0,20–0,55; p < 0,001). Statystyczna różnica pomiędzy grupami pojawiła się już po 2 latach obserwacji. Całkowita redukcja zdarzeń na rok w grupie leczonej wstępnie inwazyjnie wyniosła 6,3% (95% CI 3,7–8,9%; p < 0,001).
Drugorzędowy punkt końcowy: zmarło 11/1019 pacjentolat w grupie leczonej inwazyjnie i 22/1048 pacjentolat w grupie leczonej farmakologicznie (HR 0,19; 95% CI 0,05–0,67; p = 0,01). Liczba chorych, u których stwierdzono zawał (HR 0,31; p = 0,002), niedokrwienie wymagające rewaskularyzacji (HR 0,52; p = 0,008) i dusznicę niewymagającą rewaskularyzacji (HR 0,33; p = 0,009) była istotnie statystycznie większa w grupie leczonej farmakologicznie. Liczba zgonów niesercowych była podobna w grupach.
Po 10 latach obserwacji nie stwierdzono różnic w wartościach ciśnienia tętniczego w grupach, w grupie leczonej farmakologicznie więcej chorych przyjmowało beta-adrenolityki (beta-blocker, BB) (p < 0,001) i nitraty (p < 0,001). W próbie wysiłkowej chorzy po wykonanej rewaskularyzacji osiągnęli wyższe obciążenie wysiłkiem (173 vs 136 wat; p < 0,001) i stwierdzono u nich wyższą EF (56 vs 49%; p < 0,001).
Wnioski
U chorych po przebytym zawale serca, z niedokrwieniem niemym udokumentowanym badaniami obciążeniowymi, ze zmianami w 1–2 naczyniach wieńcowych angioplastyka balonowa w porównaniu z leczeniem farmakologicznym zmniejsza ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w obserwacji długoterminowej.
Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, Zuber M, Kiowski W, Buser PT, Dubach P, Resink TJ, Pfisterer M. Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial. JAMA. 2007 May 9, 297(18), 1985-1991. [PMID]: 17488963.
drukuj
