U chorych po operacji wymiany zastawki mitralnej często utrzymuje się migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF), co zachęca do jednoczesnego wykonania procedury Cox Maze III lub modyfikacji tego zabiegu. Jedną ze strategii postępowania jest połączenie zabiegu chirurgicznego wymiany lub naprawy zastawki mitralnej z ablacją okrężną żył płucnych.

 

Ocena strategii postępowania polegającej na ablacji żył płucnych z wymianą lub naprawą zastawki mitralnej w porównaniu z operacją ograniczoną do wymiany lub naprawy zastawki mitralnej celem wyeliminowania AF po zabiegu operacyjnym.

Grupę badaną stanowiło 65 chorych w wieku 18–80 lat, z utrzymującym się AF przez co najmniej 3 mies., z nieskuteczną kardiowersją celem przywrócenia rytmu zatokowego, kierowanych do zabiegu operacyjnej wymiany zastawki mitralnej.

Randomizacja chorych do grupy, w której dokonywano wymiany zastawki mitralnej z ablacją żył płucnych (n = 30), lub do grupy, w której przeprowadzano tylko wymianę zastawki mitralnej (n = 35). Chirurdzy byli poinformowani o sposobie leczenia, natomiast kardiolodzy i pacjenci nie wiedzieli, jaki typ operacji przeprowadzono. Krioablację przeprowadzano przed zabiegiem wymiany zastawki mitralnej na bijącym sercu, wykonując okrężne ablacje wokół żył płucnych (dwie okrężne ablacje wokół prawych i lewych żył płucnych). Dodatkowo wykonywano linię łączącą ablacje okrężne oraz linie ablacyjne od lewych żył płucnych do zastawki mitralnej i do uszka lewego przedsionka.

Po zabiegu operacyjnym nie stosowano leków antyarytmicznych. AF po zabiegu operacyjnym leczono amiodaronem lub sotalolem, z przedłużeniem okresu leczenia do 3 mies. lub do ustąpienia migotania. Kontrolne badania przeprowadzano po 1., 2., 3., 6. i 12. mies. z oceną kliniczną, badaniem EKG, oceną stosowanych leków i wystąpienia zdarzeń niepożądanych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: utrzymanie rytmu zatokowego przez 6 mies. po leczeniu chirurgicznym bez epizodów nawrotu AF.

Drugorzędowy punkt końcowy: rytm zatokowy w 12-miesięcznej obserwacji i poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe.

Średni wiek chorych wynosił 67,5 roku, mężczyźni stanowili 79% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 31% chorych, dusznicę bolesną u 23%, niewydolność serca u 17%, cukrzycę u 12%, przewlekłą chorobę płucną u 12%. Średni BMI – 30 kg/m², średnia wartość BP – 133/79 mm Hg.

Czas trwania AF wynosił 30 mies. Średnia liczba przebytych kardiowersji wynosiła 16. Wymiar lewego przedsionka – 6 cm. Średnia wartość EF – 55%. EF < 40% występowała u 11% chorych. Wymiany zastawki mitralnej dokonano u 25% chorych, zabieg naprawczy przeprowadzono u 75%. Czas trwania krążenia pozaustrojowego był dłuższy w przypadku operacji połączonej z ablacją – 147 vs 119 min (p = 0,0005), a zabieg ablacji trwał średnio 21 min. Średni czas pobytu szpitalnego wynosił 8 dni.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: rytm zatokowy w 6 mies. utrzymywał się u 22 (73%) chorych po leczeniu połączonym z ablacją i u 16 (46%) chorych z grupy kontrolnej (p = 0,024).

Drugorzędowy punkt końcowy: rytm zatokowy po roku utrzymywał się u 22 (73%) chorych po leczeniu połączonym z ablacją i u 15 (43%) chorych z grupy kontrolnej (p = 0,013). Po 12 mies. u 73% chorych z rytmem zatokowym nie stosowano leków antyarytmicznych, w porównaniu do 53% chorych z rytmem zatokowym w grupie kontrolnej.

Zdarzenia niepożądane obserwowano u 8 chorych w grupie leczonej chirurgicznie z ablacją i u 6 chorych w grupie kontrolnej (p = 0,51). Niezależnymi czynnikami utrzymywania się AF był czas trwania migotania przed zabiegiem (p = 0,012) i stwierdzona choroba wieńcowa (p = 0,047).

 

 

Leczenie chirurgiczne połączone z ablacją żył płucnych istotnie statystycznie zmniejsza ryzyko wystąpienia AF w porównaniu z samym zabiegiem chirurgicznym na zastawce mitralnej.