Zmienna odpowiedź na klopidogrel powoduje, że chorzy z nieprawidłową odpowiedzią stanowią grupę wysokiego ryzyka powikłań niedokrwiennych. Prasugrel, odwracalnie blokujący płytki według mechanizmu podobnego jak w przypadku klopidogrelu, blokuje je w większym stopniu i z mniejszą zmiennością. U chorych z ostrym zespołem wieńcowym, kierowanych do zabiegów angioplastyki, zmniejsza ryzyko nawrotu zdarzeń niedokrwiennych, ale zwiększa ryzyko poważnych krwawień, a pomimo tego korzyść kliniczna z zastosowanego leczenia jest istotnie statystycznie większa, niż w grupie leczonej klopidogrelem. W grupie chorych z ostrym zespołem wieńcowym, ze słabą odpowiedzią płytek na klopidogrel, z predyspozycją genetyczną lub stosujących leki wchodzące w interakcje z klopidogrelem, należałoby zmienić lek na prasugrel. Brak jest badań oceniających zamianę klopidogrelu na prasugrel u chorych po przebytym ostrym zespole wieńcowym.

 

Ocena zmiany terapii klopidogrelem na terapię prasugrelem u chorych po przebytym ostrym zespole wieńcowym.

Grupę badaną stanowiło 100 chorych w wieku 18–75 lat, 30–330 dni po przebytym ostrym zespole wieńcowym, leczonych ASA w dawce 81–325 mg dziennie i klopidogrelem w dawce 75 mg dziennie. Do badania nie włączano chorych ze wstrząsem kardiogennym, z komorowymi zaburzeniami rytmu opornymi na leczenie, w III–IV klasie NYHA, planowanych do leczenia inwazyjnego lub kardiochirurgicznego lub leczonych w ten sposób w ciągu 30 dni po włączeniu do badania, z większym ryzykiem lub po przebytych poważnych krwawieniach, z masą ciała <60 kg.

Randomizacja w ciągu 24 godzin po ostatniej dawce klopidogrelu do grupy otrzymującej placebo/klopidogrel w dawce 75 mg (n=33), do grupy otrzymującej placebo/prasugrel w dawce 10 mg dziennie (n=36) lub do grupy otrzymującej prasugrel w dawce nasycającej 60 mg/przewlekłej 10 mg dziennie (n=31). Funkcje płytek oceniano przed badaniem, 24 godziny po odstawieniu klopidogrelu, 2 i 24 godziny po podaniu leków i po 1. i 2. tygodniu od randomizacji. Funkcje płytek oceniano jako: maksymalną agregację płytek (maximum platelet aggregation, MPA) po stymulacji 5 i 20 µM ADP, wskaźnik reaktywności receptorów P2Y12 (P2Y12 reactivity index, PRI) po stymulacji VASP (vasodilatator-stimulated phosphoprotein phosphorylation) i liczbę reaktywnych receptorów P2Y12 (P2Y12 reaction unit, PRU).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: MPA po pierwszym tygodniu leczenia

Drugorzędowy punkt końcowy: PRI i PRU w poszczególnych okresach leczenia. Poważne krwawienia według TIMI.

Średni wiek chorych wynosił 57 lat, 70% badanych stanowili mężczyźni. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 82% chorych, przebyty zawał u 27,5%, przebytą PCI u 40%, przebyte CABG u 13%, cukrzycę u 28,5%, hiperlipidemię u 82%, incydenty mózgowe u 3%. Palacze – 30% badanych. Średni BMI – 31,5 kg/m².

Średni czas od przebytego ostrego zespołu wieńcowego wynosił 87 dni. Przebyty zawał bez uniesienia odcinka ST lub dusznica bolesna niestabilna u 62% chorych, zawał serca z uniesieniem odcinka ST u 38%. Stent metalowy implantowano u 37% chorych, pokryty lekiem antyproliferacyjnym u 63%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: wyjściowo MPA była porównywalna w grupach, a po 7 dniach od odstawienia klopidorgelu MPA (stymulacja 20 µM ADP) była istotnie statystycznie niższa w grupie leczonej prasugrelem w dawce 10 mg (55,0% w grupie leczonej klopidogrelem v. 41,1% w grupie leczonej prasugrelem, p<0,0001), jak i w dawce nasycającej 60 mg/przewlekłej 10 mg (55,0% v. 41,0%, p<0,0001). Po 2 godzinach od podania prasugrelu MPA była istotnie statystycznie niższa w grupie leczonej prasugrelem w dawce nasycającej (p<0,0001) i różnica ta utrzymywała się przez 24 godziny (p<0,0001). Różnicę istotną statystycznie obserwowano również w dalszych odstępach czasowych w przypadku grupy leczonej prasugrelem w dawce nasycającej 60 mg/przewlekłej 10 mg (p<0,0001 dla wszystkich odstępów czasowych). Po stymulacji 5 µM ADP różnica w MPA również była istotna pomiędzy grupami.

Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany w PRI i PRU były porównywalne z wynikami MAP.

Objawy uboczne obserwowane u chorych nie zależały od stosowanych leków i nie wymagały przerwania leczenia. Krwawienia obserwowano u 12,5% chorych leczonych klopidogrelem, u 8,5% chorych leczonych prasugrelem w stałej dawce oraz u 13,6% chorych w grupie leczonej prasugrelem w dawce nasycającej/przewlekłej.

 

U chorych po ostrym zespole wieńcowym leczonych klopidogrelem, zamiana leku na prasugrel powoduje dalszą redukcję funkcji płytek po tygodniu stosowania prasugrelu w dawce przewlekłej lub po 2 godzinach od podania nasycającej dawki leku.