Ostra zdekompensowana niewydolność serca (acute decompensated heart failure, ADHF) pozostaje częstą przyczyną leczenia szpitalnego na świecie. Chorzy przeważnie otrzymują diuretyki i wazodilatatory, a chorzy z hipoperfuzją obwodową leki inotropowe, głównie dobutaminę i milrinon. Leki inotropowe powodują jednak wzrost ryzyka zgonu i innych poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Lewosimendan, lek o działaniu inotropowym, wiąże się z sercową troponiną C, powodując uwrażliwienie miofilamentów na działanie wapnia. Efekt ten nie jest związany z interakcją z receptorem beta-adrenergicznym, w przeciwieństwie do stosowanej dobutaminy, będącej agonistą receptora beta.

 

Porównanie wpływu dobutaminy i lewosimendanu stosowanych w krótkim okresie na przeżywalność w dłuższym okresie u chorych z ADHF.

Chorzy w wieku ≥ 18 lat, leczeni szpitalnie z powodu ostrej niewydolnością serca, z EF ≤ 30% w ciągu ostatnich 12 mies., którzy wymagali stosowania leków inotropowych po nieefektywnym leczeniu wazodilatatorami lub lekami moczopędnymi, oraz spełniali jedno z następujących kryteriów: duszność spoczynkowa lub wentylacja mechaniczna z powodu ADHF, oliguria niebędąca wynikiem hipowolemii, ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej ≥ 18 mm Hg i/lub CI ≤ 2,2 l/min/m². Do badania nie kwalifikowano chorych z ciężką stenozą dróg odpływu z komór, z utrzymującym się SBP < 85 mm Hg lub HR > 130 bpm, u których stosowano leczenie inotropowe, z niewydolnością nerek lub dializowanych.

Randomizacja chorych do grupy otrzymującej lewosimendan w dawce 12 µg/kg m.c. w bolusie podawanym przez 10 min, a następnie przez 50 min we wlewie 0,1 µg/kg m.c./min i we wlewie 23-godzinnym 0,2 µg/kg m.c./min (n = 663), lub dobutaminę w dawce 5 µg/kg m.c./min z możliwością zwiększenia dawki do 40 µg/kg m.c./min przez 24 godz. (n = 664). Stężenie mózgowego peptydu natriuretycznego (brain natriuretic peptide, BNP) oceniano po 1, 3 i 5 dniach. Leczenie szpitalne lub zgon w obserwacji 180-dniowej.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: śmiertelność ogółem w obserwacji 180-dniowej.
Drugorzędowy punkt końcowy: śmiertelność ogółem w obserwacji 31-dniowej, zmiany stężenia BNP w ciągu 24 godz., liczba dni życia w ciągu 180 dni obserwacji, zmiany duszności oraz ocena kliniczna chorych w ciągu 24 godz. i zgony sercowo-naczyniowe w ciągu 180 dni.

Średni wiek chorych wynosił 67 lat, mężczyźni stanowili 72% badanych.

Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 63% chorych, dusznicę bolesną u 48%, przebyty zawał u 68%, migotanie przedsionków u 48%, niedomykalność mitralną u 62%, niedomykalność zastawki trójdzielnej u 47%, cukrzycę u 32%. Kardiomiopatia niedokrwienna występowała u 76% chorych, uprzednio rozpoznana ADHF u 88%, do IV klasy wg NYHA zaliczono 86% chorych. Średnia wartość BP – 116/70 mm Hg, HR – 84 bpm. Średnia wartość EF – 24%.

Średnie stężenie BNP wynosiło 1620 pg/ml. Średni czas podawania lewosimendanu – 23 godz., a dobutaminy 39 godz. W ciągu następnych 180 dni ponownie leczonych szpitalnie było 75 chorych w grupie leczonej lewosimendanem i 79 chorych w grupie otrzymującej dobutaminę.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: w grupie leczonej lewosimendanem zmarło 173 (26%) chorych, a w grupie leczonej dobutaminą 185 (28%) (HR 0,91; 95% CI 0,74–1,13; p = 0,40).
Drugorzędowy punkt końcowy: podobnie nie wykazano różnic w liczbie zgonów w obserwacji 31-dniowej – zmarło 79 (12%) vs 90 (14%) chorych odpowiednio w grupach – leczonej lewosimendanem oraz otrzymującej dobutaminę (HR 0,85; 95% CI 0,63–1,15; p = 0,29). Stężenie BNP zmniejszyło się w ciągu 24 godz. o 631 pg/ml w grupie leczonej lewosimendanem i o 397 pg/ml w grupie leczonej dobutaminą (p < 0,001). Również w 3. i 5.

dniu badania stężenie BNP było istotnie niższe w grupie leczonej lewosimendanem (p < 0,001). Nie stwierdzono różnic w liczbie dni życia po opuszczeniu szpitala (120 dni w grupie leczonej lewosimendanem i 116 dni w grupie leczonej dobutaminą; p = 0,30), nasileniu duszności (p = 0,96), w ocenie klinicznej i liczbie zgonów sercowo-naczyniowych w ciągu 180 dni – 157(24%) vs 171 (26%) chorych odpowiednio w grupach (p = 0,33). W podgrupie chorych z wcześniej rozpoznaną ADHF mniejszą śmiertelność stwierdzono w grupie lewosimendanu w 31. dniu leczenia, ale w 180. dniu nie wykazano różnic w porównaniu z grupą bez uprzednio stwierdzonej ADHF.
W grupie leczonej lewosimendanem rzadziej obserwowano pogorszenie niewydolności serca (u 12,3 vs 17,0% chorych; p = 0,02), częściej stwierdzano migotanie przedsionków (u 9,1 vs 6,1% chorych; p = 0,05), pobudzenia komorowe (u 6,1 vs 3,6% chorych; p = 0,5), hipokaliemię (u 9,4 vs 5,9% chorych; p = 0,02) i bóle głowy (u 8,3 vs 4,7% chorych; p = 0,01).

 

Pomimo początkowego zmniejszenia stężenia BNP u chorych leczonych lewosimendanem w porównaniu z chorymi leczonymi dobutaminą, leczenie lewosimendanem nie zmniejszyło śmiertelności w obserwacji 180-dniowej u chorych z ADHF.