Wstęp. Otyłość szczególnie w krajach uprzemysłowionych staje się poważnym problemem zdrowotnym. Otyłość brzuszna jest głównym zaburzeniem metabolicznym związanym z wyższym ryzykiem rozwoju miażdżycowych chorób sercowo-naczyniowych. Jedną z metod leczenia otyłości jest blokowanie receptora kanabinoidowego typu 1 (cannabinoid type1, CB1). Dostępnym lekiem w kilku krajach jest rimonabant, ale lek ten nie został dopuszczony do leczenia w Stanach Zjednoczonych z powodu nasilonych objawów psychiatrycznych, głównie lęku i depresji. Redukcja masy ciała i związana z tym redukcja obwodu brzucha wiąże się z korzystnymi zamianami lipidowymi, insulinoopornością i obniżeniem poziomu CRP. Nie wiadomo, czy korzystne zmiany metaboliczne wpływają się progresje zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych.
Cel badania. Ocena progresji zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych u chorych leczonych rimonabantem.

Grupę badaną stanowiło 839 chorych w wieku ≥18 lat, z obwodem brzucha większym niż 88 cm u kobiet i 102 cm u mężczyzn, spełniający kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego lub palili tytoń. Zespół metaboliczny był rozpoznawany przy spełnieniu ≥2 czynników ryzyka: stężenie TG >150 mg/dl, HDL <40 mg/dl dla mężczyzn i <50 mg/dl dla kobiet, poziom glukozy na czczo ≥110 mg/dl, BP ≥140/90 mm Hg lub leczone nadciśnienie tętnicze. Obecnie palących definiowano w przypadku wypalania >10 papierosów dziennie. Angiograficznie co najmniej 1 zmiana stenotyczna ze zwężeniem >20% i <50% i długością zmiany ≥30 mm.

Randomizacja do grupy otrzymującej 20 mg rimonabantu dziennie (n=422 chorych) lub do grupy placebo (n=417 chorych). U chorych wprowadzano zalecenia dietetyczne i jeżeli było to możliwe nakłaniano do zaprzestania palenia tytoniu. U wszystkich chorych oceniano naczynie wieńcowe ze zmianą badaniem ultrasonograficznym (intravascular ultrasound, IVUS) na początku badania i po 18 do 20 mies. pobierania leków. Kontrolne badanie po 3, 6, 12 i 18 mies.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiana procentowa objętość blaszki (percent atheroma volume, PAV) obliczana jako różnica pomiędzy polem powierzchni ograniczonej sprężystą błona zewnętrzną (external elastic membrane, EEM), a polem powierzchni światła naczynia / pole powierzchni EEM  100.
Drugorzędowy punkt końcowy: zmiana całkowitej objętość blaszki (total atheroma volume, TAV) obliczana jako różnica pomiędzy polem powierzchni EEM, a polem powierzchni światła naczynia / ilość pomiarów.

Średni wiek chorych wyniósł 58 lat, mężczyźni stanowili 65% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 88% chorych, niestabilną dusznicę bolesną lub zawał serca bez uniesienia odcinka ST u 25%, przebyty zawał u 29%, zespół metaboliczny u 93%, objawy psychiatryczne u 25%. Palacze – 28% badanych. Średni BMI – 35 kg/m², średnia obwód brzucha – 117 cm. Stężenie TG >150 mg/dl u 58% chorych, HDL <40 mg/dl u 65%, poziom glukozy na czczo ≥110 mg/dl u 52%.
Na zakończenie badania spadek masy ciała był istotnie statystycznie większy w grupie leczonej rimonabantem i wyniósł -4,3 kg w porównaniu do -0,5 kg w grupie placebo (p<0,001). Podobnie obwód brzucha uległ zmniejszeniu o -4,5 vs 1,0 cm odpowiednio w grupach (p<0,001). Obserwowano istotny statystycznie wzrost poziomu HDL (5,8 vs 1,8 mg/dl w grupie leczonej rimonabantem vs placebo, p<0,001), spadek poziomu TG (-24,8 vs -8,9 mg/dl, p<0,001), CRP (-1,3 vs -0,9% mg/dl, p<0,001), insuliny na czczo (-13,7 vs 7,8 pmol/l, p<0,001). Bez zmian w stężeniu LDL (p=0,78) jak i SBP (p=0,34) i DBP (p=0,13).
Pierwszorzędowy punkt końcowy: zmiana PAV wyniosła 0,25% (95%CI;-0,04% do 0,54%) w grupie otrzymującej rimonabant i 0,51% (95%CI; 0,22% do 0,80%) w grupie placebo (p=0,22). W podgrupach badania największą korzyść z leczenia rimonabantem odnieśli chorzy którzy nie byli leczeni wcześniej statynami (p=0,03) i podgrupa chorych z poziomem TG ≥140 mg/dl (p=0,03).
Drugorzędowy punkt końcowy: zmiana TAV była istotnie statystycznie większa w grupie leczonej rimonabantem i wyniosła -2,2% (95%CI;-4,09% do -0,24%) w grupie otrzymującej rimonabant i 0,88% (95%CI; -1,03% do 2,79%) w grupie placebo (p=0,03).
Ponieważ punkty pierwotne różnią się miedzy sobą w dodatkowej ocenie wykazano, że średnia maksymalna grubość blaszki uległa obniżeniu o 0,0006 mm (-0,008 do 0,007) w grupie leczonej rimonabantem i wzrosła o 0,01 mm (0,006 do 0,020) w grupie placebo (p=0,01).
Klinicznie punkt złożony, zgon sercowo-naczyniowy, zawał, udar lub leczenie szpitalne (rewaskularyzacja, niestabilna dusznica lub TIA) wystąpił u 10,4% chorych w grupie leczonej i u 11,0% chorych w grupie placebo (p=0,79). Zaburzenia psychiczne wystąpiły u 43,4% chorych w grupie leczonej rimonabantem i u 28,4% chorych w grupie kontrolnej (p<0,001). Głównymi objawami były lęk (18,0% vs 11,8% chorych, p=0,01) i depresja (16,8% vs 11,3% chorych (p=0,2). Poważne zaburzenia psychiczne takie jak ciężka depresja, myśli i próby samobójcze czy też samobójstwa stwierdzono w podobnym odsetku w grupach (4,8% vs 3,8% chorych, p=0,52). Zaburzenia żołądkowo-jelitowe częściej stwierdzano w grupie leczonej rimonabantem u 33,6% chorych w porównaniu do 17,8% chorych w grupie placebo (p<0,001). Również przerwanie badania z powodu objawów ubocznych częściej stwierdzono w grupie leczonej, 17,5% vs 7,5% chorych w grupie placebo (p<0,001).

Wnioski. Po 18 mies. leczenia rimonabantem nie wykazano zmian objętości procentowej blaszki miażdżycowej przy zmniejszeniu całkowitej objętości blaszki. Uzyskane wyniki wskazują na potrzebę dalszych ocen rimonabantu i jego wpływu na naczynia wieńcowe.