Choroba wieńcowa serca jest najczęstsza przyczyną niewydolności serca. Z kolei niewydolność serca jest najczęstszą przyczyną zgonów i inwalidztwa na świecie. Leczenie farmakologiczne oparte na obowiązujących zaleceniach zmniejsza nasilenie objawów i poprawiają przeżycie chorych zarówno z niewydolnością serca jak i chorobą wieńcową. U części chorych dalszą korzyść można uzyskać w wyniku zabiegów pomostowania wieńcowego (coronary artery bypass grafting, CABG), szczególnie w grupie chorych z żywotnym mięśniem sercowym. Remodeling lewej komory z redukcja funkcji lewej komory jest typowym obrazem obserwowanym po zawale mięśnia sercowego. Remodeling ten jest ściśle powiązany z progresją niewydolności serca i złym rokowaniem. Jedną z metod postępowania w przypadku pogarszania się funkcji lewej komory jest jej chirurgiczna rekonstrukcja. Zabiegi takie wiążą się z zmniejszeniem objętości lewej komory, zwiększeniem frakcji wyrzutowej i poprawą funkcji lewej komory, co wykazano w badaniach klinicznych i małych badaniach randomizowanych.

 

Jedną z dwóch hipotez badania (w obecnym badaniu weryfikowana hipoteza 2) była weryfikacja korzyści wynikającej z rekonstrukcji chirurgicznej lewej komory wykonanej łącznie CABG, w porównaniu z wykonaniem samego CABG.

Grupę badaną stanowiło 1000 chorych, z chorobą wieńcową zakwalifikowani do CABG i z EF ≤ 35%.

Randomizacja do grupy w której wykonywano CABG (n = 499 chorych) lub do grupy w której wykonywano CABG i rekonstrukcją lewej komory (n = 5001 chorych). Wszyscy chorzy leczeni farmakologicznie zgodnie z obowiązującymi zaleceniami. U wszystkich chorych wykonywano tętniczy pomost do gałęzi zstępującej przedniej, pomosty żylne stosowano do innych naczyń wymagających zabezpieczenia z powodu ich zwężenia. W przypadku niedomykalności mitralnej wykonanie zabiegu naprawczego należało do decyzji lekarza operującego. Zabieg  rekonstrukcji lewej komory był jednolity dla wszystkich operatorów. Ocena chorych przy opuszczaniu szpitala lub po 30 dniach, następnie co 4 mies. w pierwszym roku obserwacji i co 6 mies. w następnych latach. Chorzy mogący wykonać 6 minutowy test wysiłkowy wykonywali go po 4 mies., a następnie corocznie. W podobnych okresach czasowych oceniano funkcje lewej komory w badaniu echokardiograficznym, rezonansie magnetycznym, lub w emisyjnej tomografii komputerowej.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: zgon lub leczenie szpitalne z przyczyn sercowych.

Drugorzędowy punkt końcowy: zgony w ciągu 30 dni, leczenie szpitalne z wszystkich przyczyn i z przyczyn sercowych, zawał i udar.

Średni wiek chorych wyniósł 62 lat, mężczyźni stanowili 85% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 59% chorych, przebyty zawał u 87%, przebyte PCI u 20%, przebyte CABG u 3%, cukrzycę u 35%, hiperlipidemię u 72%, niewydolność nerek u 9%, incydenty mózgowe u 6%. Palacze – 22% badanych. Średni BMI – 27 kg/m², średnia wartość BP – 120/72 mm Hg, średnia wartość EF – 28%. Średni indeks objętości lewej komory 82 ml/m².

W III i IV klasie CCS było 50% chorych, a w III i IV klasie NYHA – 49%. Choroba wielonaczyniowa u 64% chorych. U 197 chorych stwierdzono zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej.

U 373 chorych (u 212 chorych kierowanych do CABG i u 161 chorych kierowanych do CABG i rekonstrukcji lewej komory) wykonano ocenę echokardiograficzną po 4 mies. W grupie w której wykonano tylko CABG indeks objętości lewej komory uległ obniżeniu z 82 do 77 ml/m² (redukcja o 6%), a w grupie w której dodatkowo wykonano rekonstrukcje lewej komory z 83 do 67 ml/m² (redukcja o 19%). Różnica pomiędzy grupami istotna statycznie (p < 0,001). Liczba chorych z zmniejszeniem dolegliwości dławicowych według CCS i objawów niewydolności serca według NYHA była podobna w grupach na zakończanie badania. Również wzrost wydolności fizycznej był podobny w grupach po 4 mies. obserwacji oceniany w 6 minutowym teście wysiłkowym.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: stwierdzono u 292(59%) chorych w grupie w której wykonano tylko CABG i u 289(58%) chorych w grupie w której dodatkowo wykonano rekonstrukcję lewej komory (HR 0,99; 95% CI 0,84-1,17; p = 0,90). Zmarło odpowiednio w grupach 141(28%) vs 138(28%) chorych (p = 0,98). Leczono szpitalnie z powodu zdarzeń sercowych u 211(42%) vs 204(41%) chorych (p = 82).

Drugorzędowy punkt końcowy: w ciągu 30 dni po zabiegu chirurgicznym zmarło 25 vs 26 chorych (analiza intention-to-treat) (p = 0,88), a w analizie faktycznie leczonych 23 vs 28 chorych (p = 0,40). Zawał serca obserwowano u małej liczby chorych z podobna częstością w grupach (22 vs 20 chorych, p = 0,96) , podobnie jak i udar (31 vs 23 chorych, p = 0,35).

 

Rekonstrukcja lewej komory łącznie z pomostowaniem naczyń wieńcowych redukuje objętość lewej komory w porównaniu z samym pomostowaniem. Pomimo uzyskanych zmian anatomicznych nie wykazano większej poprawy w objawach klinicznych, w wydolności fizycznej lub redukcji zgonów i liczby ponownych hospitalizacji z przyczyn sercowych.