Nowsze pochodne aktywatora plazminogenu pomimo łatwiejszego stosowania nie są skuteczniejsze w przywracaniu drożności naczynia dozawałowego, u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI). Jednym z głównych elementów tworzącego się skrzepu są płytki krwi. Aktywowane płytki uwalniają PAI, który blokuje fibrynolizę. Stosowanie antagonistów receptora GP IIb/IIIa zwiększa odsetek chorych z drożnym naczyniem dozawałowym, zwiększając jednocześnie częstość krwawień, bez wpływu na śmiertelność. Kangrelor, antagonista receptora P2Y₁₂, po podaniu dożylnym prowadzi do szybkiego i prawie całkowitego zahamowania agregacji płytek. W modelu zwierzęcym stosowanie kangreloru razem z tkankowym aktywatorem plazminogenu prowadzi częściej do reokluzji naczynia dozawałowego.

 

Cel badania
Skuteczność i bezpieczeństwo podawania kangreloru z alteplazą w przywracaniu drożności naczynia dozawałowego u chorych ze STEMI.

Grupę badaną stanowiło 92 chorych w wieku 18–75 lat, z bólem niedokrwiennym w klatce piersiowej trwającym co najmniej 20 min do 6 godz. od pojawienia się objawów, kierowanych do leczenia fibrynolitycznego. W EKG stwierdzano uniesienie odcinka ST ≥ 1 mm w 2 sąsiadujących odprowadzeniach.

Randomizacja chorych do grupy otrzymującej tylko kangrelor w dawce 280 µg/min (n = 21), do grup otrzymujących połowę dawki alteplazy i kangrelor w dawce: 35 µg/min (n = 21) lub 140 µg/min (n = 22), lub 280 µg/min (n = 21), lub do grupy otrzymującej pełną dawkę alteplazy bez kangreloru (n = 7). Kangrelor podawano w ciągu godziny od randomizacji, przed podaniem alteplazy, w ciągłym wlewie przez 24–72 godz. Alteplazę w zredukowanej dawce podawano w bolusie 15 mg, a następnie we wlewie 0,5 mg/kg m.c. do 35 mg przez 60 min (nie przekraczano dawki 50 mg). W pełnej dawce lek podawano w bolusie 15 mg, a następnie we wlewie z szybkością 0,75 mg/kg m.c. do 35 mg przez 30 min (maksymalnie 50 mg) i 0,5 mg/kg m.c. do 35 mg przez kolejne 30 min (maksymalnie 35 mg). Wszyscy chorzy otrzymywali ASA w dawce 325 mg i UFH w dawce nasycającej 60 U/kg m.c. z wlewem 12 U/kg m.c./godz. przez 24–72 godz. W przypadku leczenia inwazyjnego, po implantacji stentu stosowano klopidogrel lub tiklopidynę. U wszystkich chorych wykonano angiografię 60 min po rozpoczęciu podawania kangreloru

Pierwszorzędowy punkt końcowy: drożność tętnicy dozawałowej (przepływ TIMI 3) 60 min po leczeniu kangrelorem i alteplazą.

Drugorzędowy punkt końcowy: przepływ TIMI korelowany liczbą klatek filmu (corrected TIMI frame count, cTFC) i przepływ tkankowy (TIMI myocardial perfusion grade, TMPG), obniżenie odcinka ST, bezpieczeństwo stosowanego leczenia określone liczbą poważnych krwawień. Klinicznie zgon, zawał i pilna rewaskularyzacja przed opuszczeniem szpitala i w ciągu 30 dni.

Średni wiek chorych wynosił 57 lat, mężczyźni stanowili 84% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 42% chorych, dusznicę bolesną u 26%, przebyty zawał u 13%, cukrzycę u 22%.

Czas od pojawienia się początkowych objawów wynosił 3,2 godz. Zmiana zlokalizowana w tętnicy zstępującej przedniej występowała u 39% chorych, w okalającej u 13% i w prawej tętnicy wieńcowej u 42%. Stent implantowano u 72% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: przypływ TIMI 3 w grupie otrzymującej leczenie skojarzone kangrelorem i alteplazą uzyskano u 55% chorych w porównaniu z 50% chorych w grupie otrzymującej samą alteplazę (p = NS), natomiast w grupie otrzymującej tylko kangrelor przepływ TIMI 3 odnotowano u 18% chorych.

Drugorzędowy punkt końcowy: tylko w grupie otrzymującej 140 µg/min kangreloru cTFC był porównywalny z wynikiem uzyskanym w grupie otrzymującej pełną dawkę alteplazy (średnio 55 vs 51 klatek filmu). Przepływ TMPG był lepszy w grupie leczonej dwoma lekami i TMPG 3 obserwowano u 61% chorych w porównaniu z 50% chorych w grupie leczonej pełną dawką alteplazy. W grupie otrzymującej tylko kangrelor TMPG 3 obserwowano u 18% chorych.

Obniżenie odcinka ST po 60 min od rozpoczęcia leczenia obserwowano u 28% chorych w grupach terapii skojarzonej, u 13% w grupie otrzymującej kangrelor (p = 0,13) i u 14% w grupie otrzymującej alteplazę (p = 0,30).

Zmarło 2 chorych, zawał wystąpił u 1 chorego, ponowną rewaskularyzację wykonano u 1 chorego, nie stwierdzono wyraźnych różnic pomiędzy grupami. Poważne krwawienia wystąpiły z podobną częstością grupach i obserwowano je u 17 chorych.

 

Kangrelor może być korzystny w leczeniu wspomagającym fibrynolizę u chorych ze STEMI.