Postęp jaki się dokonał w leczeniu chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) związany jest głównie z wprowadzeniem do leczenia stentów i blokerów receptora GP IIb/IIIa. Również leczenie tienopirydynami jest bardzo ważnym elementem postępowaniem u chorych z STEMI. Brak jest badań porównujących klopidogrel z placebo u chorych kierowanych do PCI z STEMI, gdyż obecne zalecenia opierają się głównie na badaniach, w których chorych kierowano do planowego badania inwazyjnego (percutaneous coronary intervention, PCI). Prasugrel jest lekiem o większej sile blokującej receptor P2Y₁₂ niż klopidogrel i jak wykazano w badaniu głównym, lek ten w większym stopniu zapobiega zdarzeniom niedokrwiennym u chorych kierowanych do PCI w całej ocenianej grupie chorych z ostrym zespołem wieńcowym, chociaż obserwuje się większa ilość krwawień.

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania prasugrelu w porównaniu z klopidogrelem u chorych z STEMI kierowanych do PCI.

Grupę badaną stanowiło 3534 chorych z STEMI, włączeni do badania do 12 godz. od pojawienia się początkowych objawów chorobowych i kierowani do pierwotnej PCI (primary PCI, PPCI) lub planowanej PCI w ciągu 14 dni po przebytym leczeniu farmakologicznym (secondary PCI).

Randomizacja chorych do grupy leczonej prasugrelem (n = 1769) lub do grupy leczonej klopidogrelem (n = 1765). W grupie PPCI było n = 2438 chorych, w grupie secondary PCI n = 1094 chorych. Prasugrel był podawany w dawce nasycającej 60 mg, klopidogrel w dawce nasycającej 300 mg, w okresie pomiędzy randomizacją lub po godzinie po wykonaniu PCI. W grupie seconadry PCI dawkę nasycającą podawano 24 godz. przed planowanym zabiegiem. Następnie prasugrel (10 mg) i klopidogrel (75 mg) podawano przewlekle. Wszyscy chorzy otrzymywali ASA w dawce do 325 mg doustnie lub 500 mg dożylnie w ciągu 24 godz. przed zabiegiem PCI, a następnie przewlekle 75–162 mg. Badanie kontrolne przeprowadzano po 30 i 90 dniach, a następnie co 3 mies. przez okres do 15 mies.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał, udar do zakończenia obserwacji.

Drugorzędowy punkt końcowy: poszczególne składowe punktu pierwotnego po 30 dniach, punkt złożony (1), zgon, zawał, ponowna rewaskularyzacja naczynia (target vessel revascularization, TVR), (2) zgon lub zawał, (3) zgon, zawał, udar, duże krwawienia, oraz zakrzepica w stencie według ARC (Academic Research Consorcium). W ocenie bezpieczeństwa leczenia – krwawienia według TIMI.

Średni wiek chorych wyniósł 59 lat, mężczyźni stanowili 78% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 50% chorych, przebyty zawał u 10%, cukrzycę u 19%, hiperlipidemię u 41%, incydenty mózgowe u 3%. Palacze – 46% badanych. Średni czas od objawów do PCI 6 godz. Stent implantowano u 93% chorych, w tym metalowy u 60, a pokryty lekiem antyproliferacyjnym u 33%. Blokery receptora GP IIb/IIIa stosowano u 63% chorych.

W grupie PPCI średni czas do zabiegu wyniósł 4,2 godz., a w grupie seconadry PCI – 47,5 godz.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: istotnie statystycznie częściej wystąpił w grupie leczonej klopidogrelem u 216(12,4%) chorych w porównaniu z 174(10,0%) chorymi w grupie leczonej prasugrelem po 15 mies. obserwacji (HR 0,79; 95% CI 0,65-0,97; p = 0,0221). W grupie PPCI liczba zdarzeń była podobna w grupach (11,6 vs 10,2% chorych, HR 0,87; 95% CI 0,68-1,11; p = 0,2662), natomiast w grupie seconadry PCI różnica była istotna pomiędzy grupą leczoną klopidogrelem a prasugrelem (14,1 vs 9,6% chorych, HR 0,65; 95% CI 0,46-0,92; p = 0,0154).

Drugorzędowy punkt końcowy: liczba zdarzeń sercowo-naczyniowych była istotnie statystycznie większa w grupie leczonej klopidogrelem. Po 30 dniach punkt złożony (1) obserwowano u 8,8 vs 6,7% chorych w odpowiednio w grupie leczonej klopidogrelem vs prasugrel (HR 0,75; 95% CI 0,59-0,96; p = 0,0205). Różnica była w dalszym ciągu istotna statystycznie po 15 mies. (12,0 vs 9,6% chorych, HR 0,79; 95% CI 0,65-0,97; p = 0,0250). Zgon i zawał (2) obserwowano u 8,8 vs 6,8% chorych po 30 dniach (HR 0,70, p = 0,0042) i u 11,5 vs 8,8% chorych (HR 0,75, p < 0,0071) po 15 mies.

Zakrzepicę w stencie stwierdzono u 39(2,4%) chorych w grupie leczonej klopidogrelem i u 19(1,2%) chorych w grupie leczonej prasugrelem po 30 dniach leczenia (HR 0,49; 95% CI 0,28-0,84; p = 0,0084). Po 15 mies. odpowiednio w grupach u 45(2,8%) vs 26(1,6%) chorych (HR 0,58; 95% CI 0,36-0,93; p = 0,0232).

Duże krwawienia obserwowano z podobną częstością w grupach zarówno po 30 dniach (1,3 vs 1,0% chorych, p = 0,3359) jak i po 15 mies. (2,1 vs 2,4% chorych, p = 0,6451). Podobnie liczba małych krwawień była porównywalna w grupach w obu okresach czasowych.

Końcowy punkt kliniczny (3) po 30 dniach stwierdzono u 187(10,7%) chorych w grupie leczonej klopidogrelem i u 130(7,4%) chorych w grupie leczonej pasugrelem (HR 0,69; 95% CI 0,55-0,86; p = 0,00009). Po 15 mies. odpowiednio u 256(14,6 vs 211(1,2%) chorych (HR 0,81; 95% CI 0,67-0,97; p = 0,0218).

Prasugrel jest skuteczniejszy w porównaniu z klopidogrelem w prewencji zdarzeń niedokrwiennych u chorych kierowanych do PCI z powodu STEMI.