Heparyny małocząsteczkowe (low-molecular-weight heparin, LMWH) są coraz częściej używane jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej (unfractionated heparin, UFH) podczas przezskórnych zabiegów inwazyjnych na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI). Enoksaparyna w dawce 0,5 mg/kg podana dożylnie jest równoważna dawce 1 mg/kg podawanej podskórnie w utrzymaniu prawidłowej aktywności antytrombinowej czynnika Xa. Wydalanie enoksaparyny odbywa się głównie przez nerki i jak wykazano w badaniach klinicznych dawka 0,5 mg podana dożylnie jest dawką bezpieczną u chorych z niewydolnością nerek, z utrzymaniem prawidłowej aktywności antytrombinowej czynnika Xa.

 

Ocena podgrupy chorych z niewydolnością nerek kierowanych do PCI.

Grupę badaną stanowiło 659 chorych >17 lat, kierowanych do planowego PCI z dojścia udowego, z niewydolnością nerek definiowana jako klirens kreatyniny ≤ 60 ml/min wyliczany ze wzoru Cockcrofta-Gaulta.

Randomizacja do grupy otrzymującej enoksaparynę w dawce 0,5 mg/kg dożylnie (n = 195 chorych), do grupy otrzymującej dożylnie enoksaparynę w dawce 0,75 md/kg (n = 228 chorych), lub do grupy otrzymującej UFH dożylnie (n = 236 chorych). W przypadku stosowania antagonisty GP IIb/IIIa podawano 50-70 IU UFH i.v. celem osiągnięcia ACT w granicach 200-300 s, natomiast w przypadku PCI bez GP IIb/IIIa 70-100 IU UFH i.v. celem osiągnięcia ACT w granicach 300-350 s. W grupie chorych leczonych enoksaparyną nie uzależniano dawki leku od stosowania lub niestosowania GP IIb/IIIa. Wszyscy chorzy otrzymywali ASA w dawce od 75 mg do 500 mg i tienopirydyny zgodnie z praktyką stosowaną w danym ośrodku.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: duże i małe krwawienia w ciągu 48 godz. po PCI.
Drugorzędowy punkt końcowy: liczba chorych, u których uzyskano wymagany próg terapeutyczny aktywności antykoagulacyjnej na początku i na końcu zabiegu, punkt złożony; zgon, zawał, rewaskularyzacja w obserwacji 30-dniowej.

Średni wiek chorych wyniósł 73 lat, mężczyźni stanowili 57% badanych. Dusznicę bolesną stwierdzono u 11%, przebyty zawał u 2%, przebyte PCI u 39%, przebyte CABG u 16%, cukrzycę u 29%,

Blokery receptora GP IIb/IIIa otrzymało 34% chorych. Stent implantowano u 92% chorych, u 52% pokryty lekiem. Interwencja na ≥ 2 naczyniach u 17% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: u chorych bez niewydolności nerek leczenie enoksaparyną wiązało się z istotną statystycznie redukcją dużych krwawień w porównaniu z leczeniem UFH (p = 0,01 dla obu dawek enoksaparyny w porównaniu z UFH). Nie obserwowano różnicy pomiędzy grupami w ilości małych krwawień. Natomiast w grupie chorych z niewydolnością nerek duże krwawienia wystąpiły u 2,6% chorych w grupie otrzymującej 0,5 mg/kg enoksaparyny (p = 0,47 vs UFH) i u 1,8% chorych w grupie otrzymującej 0,75 mg/kg leku (p = 0,18 vs UFH), a grupie otrzymującej UFH u 3,8% chorych. Również nie obserwowano różnic pomiędzy grupami w ilości małych krwawień, które obserwowano u 3,6 vs 6,6 vs 6,0% chorych odpowiednio w grupach.

Drugorzędowy punkt końcowy: wymaganą aktywność antykoagulacyjną czynnika Xa obserwowano 4 do 5 razy częściej w grupach leczonych enoksaparyną zarówno w podgrupie bez niewydolności jak i z niewydolnością nerek (p < 0,001 dla obu dawek enoksaparyny w porównaniu z UFH). Natomiast punkt złożony wystąpił z podobną częstością bez względu na zastosowane leczenie i podgrupę chorych. W grupie z niewydolnością nerek wystąpił u 6,2% chorych w grupie której podawano 0,5 mg enoksaparyny, u 5,3% chorych w grupie której podawano 0,75 mg enoksaparyny i u 5,6% chorych w grupie której podawano UFH.

 

Enoksaparyna podana dożylnie u chorych kierowanych do PCI z niewydolnością nerek wiązała się z podobną ilością zdarzeń niedokrwiennych i poważnych krwawień.