Wstęp

Trzydziestodniowe wyniki badania STEEPLE wykazały, że u chorych kierowanych do planowej angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention, PCI), leczenie przeciwkrzepliwe enoksaparyną podaną dożylnie w dawce 0,5 lub 0,75 mg/kg, redukuje ryzyko krwawień, w porównaniu z leczeniem heparyną niefrakcjonowaną (unfractionated heparin, UFH). Chociaż liczebność badania nie była wystarczająca do porównania efektywności stosowanych sposobów leczenia przeciwkrzepliwego w trakcie zabiegów PCI, to jednak dane uzyskane w metaanalizach z innych badań wskazują na podobna skuteczność UFH i heparyn drobnocząsteczkowych (low molecular weight heparin, LMWH). Brak jest natomiast obserwacji długoterminowych porównujących UFH z LMWH.

Cel badania

Roczne wyniki z uwzględnieniem śmiertelności.

Grupę badaną stanowiło 3528 chorych w wieku ≥17 lat, kierowanych do planowej PCI z dostępu udowego.

Randomizacja do grupy otrzymującej enoksaparynę w dawce 0,5 mg/kg dożylnie (n=1070), do grupy otrzymującej enoksaparynę w dawce 0,75 md/kg dożylnie (n=1228) lub do grupy otrzymującej UFH dożylnie (n=1230). W przypadku stosowania antagonisty receptora GP IIb/IIIa podawano dożylnie 50–70 IU UFH dla osiągnięcia ACT w granicach 200–300 s, natomiast w przypadku PCI bez użycia antagonisty receptora GP IIb/IIIa podawano dożylnie 70-100 IU UFH dla osiągnięcia ACT w granicach 300–350 s. W grupie chorych leczonych enoksaparyną nie uzależniano dawki leku od stosowania antagonistów GP IIb/IIIa. Wszyscy chorzy otrzymywali ASA w dawce 75–500 mg i tienopirydyny zgodnie z praktyką stosowaną w danym ośrodku.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: liczba zgonów w ciągu roku.

Średni wiek chorych wynosił 64 lata, 75% badanych stanowili mężczyźni. Niestabilną dusznicę bolesną stwierdzono u 12% chorych, przebytą PCI u 37%, przebyte CABG u 14%, cukrzycę u 29%, niewydolność nerek u 20%.

40% chorych otrzymało antagonistów receptora GP IIb/IIIa. Stent implantowano u większości chorych, a u 57% implantowano stent pokryty lekiem. Interwencja na przynajmniej 2 naczyniach u 16% chorych.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w ciągu 1–12 miesięcy obserwacji zmarło 1,4% chorych w grupie leczonej enoksaparyną w dawce 0,5 mg/kg, 2,0% chorych w grupie leczonej enoksaparyną w dawce 0,75 mg/kg i 1,5% chorych w grupie leczonej UFH. Liczba zgonów była podobna w grupach w ciągu całego roku. W grupie otrzymującej enoksaparynę w dawce 0,5 mg zmarło 2,3% chorych, w grupie otrzymującej enoksaparynę w dawce 0,75 mg/kg zmarło 2,2% chorych, a w grupie leczonej UFH zmarło 1,9% chorych.

W analizie wieloczynnikowej wykazano, że wyższe ryzyko zgonu wystąpiło u chorych po przebytych zdarzeniach niedokrwiennych (zawał lub pilna rewaskularyzacja) w ciągu 30 dni po PCI (HR 3,5; 95% CI 1,8–7,1; p<0,001), po dużych krwawieniach w ciągu 48 godzin po PCI (HR 3,0; 95% CI 1,1–8,4; p=0,04), u chorych z chorobą wielonaczyniową (HR 2,5; 95% CI 1,4–4,4; p=0,002), z chorobą naczyń obwodowych (HR 2,1; 95% CI 1,1–3,4; p=0,03), w wieku ≥ 75 lat (HR 2,0; 95% CI 1,1–3,8; p=0,025), z cukrzycą (HR 1,9; 95% CI 1,1–3,2; p=0,016), z niewydolnością nerek (HR 1,8; 95% CI 1,0–3,4; p=0,05). Natomiast zastosowanie większej dawki ASA (≥100 mg) zmniejszało ryzyko zgonu (HR 0,6; 95% CI 0,3–1,0; p=0,038).

Wnioski

W rocznej obserwacji liczba zgonów była niska i porównywalna w grupie chorych otrzymujących enoksaparynę lub UFH w czasie planowej PCI. Okołozabiegowe zdarzenia niedokrwienne lub duże krwawienia istotnie zwiększają ryzyko zgonu w ciągu roku.