Heparyna niefarkcjonowana (UFH) jest zalecanym lekiem przeciwkrzepliwym zarówno przez Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne (American College of Cardiology/American Heart Asscociation, ACC/AHA), jak i przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardilogy, ESC) do stosowania w czasie zabiegów PCI (percutaneous coronary intervention). Jednakże, UFH ma liczne ograniczenia, takie jak trudności w ocenie efektu działania, konieczność powtarzania badań oceniających skuteczność jej działania, wąskie okno terapeutyczne, możliwość aktywacji płytek czy też możliwość wystąpienia powikłań związanych z indukcją trombocytopenii poheparynowej (heparin-induced trombocytopenia, HIT). W porównaniu z UFH, heparyny drobnocząsteczkowe powodują bardziej stabilne i przewidywalne działanie przeciwkrzepliwe, mają dłuższy czas działania, w wyższym stopniu blokują czynnik krzepnięcia Xa niż IIa, czego efektem jest mniej nasilona aktywacja trombiny. Ze względu na zachęcające wyniki badań wieloośrodkowych są coraz częściej stosowane u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, jak i u chorych kierowanych do planowych zabiegów PCI. Metaanaliza danych małych badań z randomizacją, porównujących skuteczność i bezpieczeństwo UFH i heparyn drobnocząsteczkowych u chorych poddawanych zabiegom PCI, wykazała nieistotny statystycznie trend w kierunku redukcji poważnych krwawień w grupie chorych leczonych heparynami drobnocząsteczkowymi oraz porównywalną częstość występowania powikłań niedokrwiennych. Jak dotąd, nie przeprowadzono dużego badania z randomizacją, oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo obu sposobów uzyskania antykoagulacji w trakcie zabiegów PCI.

Cel badania
Porównanie bezpieczeństwa dożylnego stosowania enoksaparyny i UFH u chorych kierowanych do planowego zabiegu PCI.

Grupę badaną stanowiło 3528 chorych >17. roku życia, kierowanych do planowego PCI z dojścia udowego.

Randomizacja do grupy otrzymującej enoksaparynę w dawce 0,5 mg/kg m.c. dożylnie (n = 1070 chorych), do grupy otrzymującej dożylnie enoksaparynę w dawce 0,75 md/kg m.c. (n = 1228 chorych), lub do grupy otrzymującej UFH dożylnie (n = 1230 chorych). W przypadku stosowania antagonisty GP IIb/IIIa podawano 50-70 IU UFH i.v. celem osiągnięcia ACT w granicach 200-300 s, natomiast w przypadku PCI bez GP IIb/IIIa 70-100 IU UFH i.v. celem osiągnięcia ACT w granicach 300-350 s. W grupie chorych leczonych enoksaparyną nie uzależniano dawki leku od stosowania lub niestosowania GP IIb/IIIa. Wszyscy chorzy otrzymywali ASA w dawce od 75 mg do 500 mg i tienopirydyny zgodnie z praktyką stosowaną w danym ośrodku.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: duże i małe krwawienia w ciągu 48 godz. po PCI.
Drugorzędowy punkt końcowy: liczba chorych, u których uzyskano wymagany próg terapeutyczny aktywności antykoagulacyjnej na początku i na końcu zabiegu, duże krwawienia w okresie 48 godz. po zabiegu, zgon, zawał, rewaskularyzacja w obserwacji 30-dniowej.

Średni wiek chorych wyniósł 63,5 roku, mężczyźni stanowili 75% badanych. Niestabilną dusznicę bolesną stwierdzono u 7% chorych, przebyte PCI u 37%, CABG u 14%, cukrzycę u 30% chorych, niewydolność nerek u 18%. Blokery receptora GP IIb/IIIa otrzymało 40% chorych. Stent implantowano u większości chorych, u 57% chorych implantowano stent pokryty lekiem. Interwencja na ≥ 2 naczyniach u 16% chorych.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: krwawienia częściej wystąpiły w grupie chorych leczonej UFH – 8,5% badanych, w porównaniu z 5,9% chorych w grupie małej dawki enoksaparyny i u 6,5% chorych w grupie leczonej wysoką dawką enoksaparyny. Stosowanie enoksaparyny w dawce 0,5 mg/kg m.c. wiązało się z istotną statystycznie 31-procentową względną redukcją krwawień w porównaniu z grupą leczoną UFH (-2,6; 95% CI -4,7 – (-) 0,6; p = 0,01).Względna redukcja krwawień o 24% w grupie chorych leczonych enoksaparyną w dawce 0,75 mg/kg m.c. nie uzyskała poziomu istotnego statystycznie w porównaniu z leczeniem UFH (-2,0; 95% CI -4,0-0,0; p = 0,051). Duże krwawienia również istotnie statystycznie częściej wystąpiły u chorych otrzymujących UFH – 2,8% chorych w porównaniu z 1,2% chorych w grupie małej (p = 0,004) i dużej (p = 0,007) dawki enoksaparyny. Małe krwawienia wystąpiły z podobną częstością w grupach (5,9% chorych vs 4,8% chorych i 5,3% chorych).
Drugorzędowy punkt końcowy: wymagany próg aktywności antykoagulacyjnej (antyXa) i docelowy ACT osiągnęło na początku zabiegu 90,1% chorych w grupie małej dawki enoksaparyny, 95,3% chorych w grupie dużej dawki i 37,7% chorych w grupie UFH. Na koniec zbiegu poziom ten osiągnęło odpowiednio – 84,5% chorych vs 95,1% chorych vs 39,9% chorych w grupach. Wymagany poziom antykoagulacji uzyskało istotnie statystycznie mniej chorych w grupie otrzymującej UFH (19,7%) w porównaniu z obiema grupami chorych otrzymujących enoksaprynę w małej dawce (78,8% chorych, p < 0,001) i w dużej dawce (91,7% chorych, p < 0,001).
Odsetek chorych z poważnymi krwawieniami i zdarzeniami sercowo-naczyniowymi był porównywalny w grupach – 6,9% chorych w grupie małej dawki enoksaparyny, 7,7% chorych w grupie dużej dawki i 8,2% chorych w grupie UFH.

 

Leczenie przeciwkrzepliwe enoksaparyną chorych kierowanych do planowego zabiegu PCI w dawce 0,5 mg/kg m.c. powoduje redukcję ryzyka krwawień w porównaniu z leczeniem UFH. Bezpieczeństwo dawki enoksaparyny 0,75 mg/kg m.c. jest porównywalne z leczeniem UFH. Liczebność badania nie była wystarczająca do porównania efektywności stosowanych sposobów leczenia przeciwkrzepliwego w trakcie zabiegów PCI.