Wstęp
Optymalne leczenie chorych z niewydolnością serca polega na stosowaniu ACEI, beta-adrenolityków (beta-blockers, BB), diuretyków i spironolaktonu. Maksymalne dawki leków zależą od doświadczenia lekarza i tolerancji leków przez chorego. Diagnostyczna i prognostyczna wartość stężenia mózgowego peptydu natriuretycznego (brain natriuretic peptide, BNP) w niewydolności krążenia została potwierdzona w wielu badaniach. Większość z leków rekomendowanych w niewydolności serca zmniejsza stężenie BNP.
Cel badania
Ocena optymalizacji leczenia chorych z niewydolnością serca prowadzonego na podstawie monitorowania stężenia BNP.
Grupę badaną stanowiło 220 chorych w wieku > 18 lat, z objawową skurczową niewydolnością serca w II i III klasie wg NYHA, z EF < 45%, stabilnych hemodynamicznie, leczonych optymalnie wg rekomendacji ESC stałymi dawkami leków w okresie ostatniego miesiąca. Chorzy otrzymywali diuretyki, ACEI lub ARB i BB (karwedilol, bisoprolol, metoprolol XR/CL) w maksymalnych tolerowanych dawkach.
Randomizacja chorych do dwóch grup badania: grupy BNP, w której modyfikowano leczenie celem zmniejszenia stężenia BNP (docelowo < 100 pg/ml) (n = 110), lub grupy klinicznej, w której leczono zgodnie z doświadczeniem lekarza i na podstawie wyników badania klinicznego i badań dodatkowych, bez oznaczania stężenia BNP (n = 110). Początkowo wizyty kontrolne odbywały się co miesiąc, a następnie co 3 mies.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: złożony, nieplanowane leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca, zgon z powodu niewydolności serca.
Drugorzędowy punkt końcowy: wszystkie zgony, zgony związane z niewydolnością serca, leczenie szpitalne i leczenie szpitalne z powodu niewydolności serca.
Średni wiek chorych wynosił 65 lat, mężczyźni stanowili 73% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 30% chorych, cukrzycę u 18%, dyslipidemię u 53%. Palacze w grupie klinicznej – 53% badanych, w grupie BNP – 39% (p = 0,03). Średni czas trwania niewydolności serca wynosił 30 mies. Niewydolność serca w przebiegu choroby wieńcowej występowała u 52% chorych. Średnia klasa wg NYHA – 2,25. Czas trwania zespołu QRS wynosił 118 ms. Średnia wartość EF w grupie klinicznej – 31,8%, w grupie BNP – 29,9% (p = 0,05). W ciągu pierwszych 3 mies. leczenia w grupie BNP częściej zmieniano leki niż w grupie kontrolnej (p < 0,05). Zmiany w leczeniu w grupie BNP wynikały głównie ze stężenia BNP i dotyczyły 79% chorych. Zmiany w leczeniu furosemidem dotyczyły 55% chorych w grupie BNP i 26% chorych w grupie klinicznej, spironolaktonu 17 vs 7% chorych (diuretyki p < 0,05), ACEI lub ARB 21 vs 9% chorych (p < 0,05) i LBA 36 vs 20% chorych (p < 0,05). Po 3 mies. leczenia dawki ACEI, BB obliczane jako procent rekomendowanych były znacząco wyższe w grupie BNP niż w grupie kontrolnej (p < 0,05). Nie obserwowano różnic w BP, HR, stężeniu kreatyniny i masie ciała.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: obserwowano u 25 (24%) chorych w grupie BNP i 57 (52%) w grupie klinicznej (p < 0,001). Nie odnotowano różnic w liczbie zgonów pomiędzy grupami – 3 zgony w grupie BNP i 9 zgonów w grupie kontrolnej.
Drugorzędowy punkt końcowy: liczba wszystkich zgonów była podobna w grupach (7 zgonów w grupie BNP i 11 u grupie klinicznej; p = NS). Również liczba chorych leczonych szpitalnie była podobna w grupach (52 vs 60 chorych). Pobyty szpitalne związane z niewydolnością serca obserwowano u 22 chorych w grupie BNP i u 48 w grupie klinicznej (p < 0,0001). Dwóch chorych w grupie BNP i 10 w grupie kontrolnej było leczonych szpitalnie 2 i więcej razy.
Średnie stężenie BNP zmniejszyło się z 352 ± 260 pg/ml do 284 ± 180 pg/ml po 3 mies. leczenia (p < 0,03). Docelowe stężenie BNP wyjściowo występowało u 16% chorych i u 33% chorych po 3 mies. leczenia.
Wnioski
Optymalne leczenie chorych z niewydolnością serca, prowadzone na podstawie monitorowania stężenia BNP, redukuje ryzyko zgonu i leczenia szpitalnego związanego z niewydolnością serca. Wynik ten w głównej mierze został osiągnięty przez wzrost dawek ACEI i BB.
Jourdain P, Jondeau G, Funck F, Gueffet P, Le Helloco A, Donal E, Aupetit JF, Aumont MC, Galinier M, Eicher JC, Cohen-Solal A, Juilliere Y. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol. 2007 Apr 24, 49(16), 1733-1739. [PMID]: 17448376.
drukuj
