Zwężenie tętnicy nerkowej w przebiegu miażdżycy charakteryzuje się postępującym pogorszeniem funkcji nerek. Chorzy ze zwężeniem tętnicy nerkowej stanowią grupę wysokiego ryzyka, ponieważ ryzyko sercowo-naczyniowe przewyższa ryzyko zastępczej terapii nerkowej. Dodatkowo w przebiegu choroby stwierdza się utratę perfuzji mikronaczyniowej i włóknienie nerek. Progresję choroby przyspiesza nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca i palenie tytoniu. W obowiązujących rekomendacjach zaleca się stentowanie tętnicy nerkowej w przypadkach zmian obustronnych, natomiast w przypadku zmiany jednostronnej implantacja stentu powinna być rozważana.

 

Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stentowania tętnic nerkowych z optymalnym leczeniem farmakologicznym w porównaniu do leczenia farmakologicznego.

Grupę badaną stanowiło 140 chorych z niewydolnością nerek, z ostialnym zwężeniem tętnicy nerkowej (zwężenie ≥ 50% na długości > 1 cm od ściany aorty, z obecnością zmian miażdżycowych w ścianie aorty) i stabilnym ciśnieniem tętniczym (BP < 140 mm Hg).

Randomizacja do grupy leczonej farmakologicznie (n = 76 chorych) lub do grupy w której dodatkowo wykonywano stentowanie tętnicy nerkowych (n = 64 chorych). Chorzy otrzymywali leki przeciwnadciśnieniowe celem obniżenia wartości BP < 140/90 mm Hg., atorwastatynę w dawce 10 mg dziennie, z zwiększeniem dawki do 20 mg celem uzyskania wymaganych stężeń lipidów, ASA od 75 do 100 mg dziennie, oraz zachęcano do zaprzestania palenia tytoniu. W grupie chorych leczonych inwazyjnie w przypadku zmiany w pniu tętnicy nerkowej wykonywano anioplastykę, a w pozostałych przypadkach implantowano stent metalowy. Kontrolne badania po 1. i 3. mies., a następnie co 3 mies. przez okres do 2 lat.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: pogorszenie funkcji nerek definiowane jako wzrost klirens kreatyniny o 20% w porównaniu do wartości wyjściowej w 2 kolejnych badaniach po 2 latach obserwacji. W grupie chorych w której implantowano stent w przypadku stwierdzenia punktu końcowego wykluczano w badaniach inwazyjnych restenozę w stencie. W przypadku stwierdzenia restenozy wykonywano angioplastykę balonową. Utrzymywanie się wzrostu klirensu kreatyniny po miesiącu od reinterwencji określano jako osiągnięcie punktu pierwszorzędowego.

Drugorzędowy punkt końcowy: powikłania w czasie i 30 dni po zabiegu, zmiany ciśnienia tętniczego, oporne lub złośliwe nadciśnienie tętnicze, obrzęk płuc, chorobowość i śmiertelność sercowo-naczyniowa i zgony z każdej przyczyny.

Średni wiek chorych wyniósł 66 lat, mężczyźni stanowili 63% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 97% chorych, dusznicę bolesną u 39%, niewydolność serca u 11%, cukrzycę u 31%, incydenty mózgowe u 30%, chorobę naczyń obwodowych u 50%. Palacze – 25% badanych. Średnia wartość BP – 162/82 mm Hg.

Zmiany w tętnicach nerkowych obustronne u 52% chorych. Zwężenie tętnicy nerkowej 50-70% u 33% badanych, 70-90% u 39% i > 90% u 28%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: stwierdzono u 16(22%) chorych w grupie leczonej farmakologicznie i u 10(16%) chorych w grupie w której implantowano stent (HR 0,73; 95% CI 0,33-1,61). Również typ zmiany nie miał wpływu na wynik końcowy badania. W grupie chorych z zwężeniem w jednej tętnicy nerkowej punkt pierwszorzędowy stwierdzono u 8(20%) vs 3(9%) chorych odpowiednio w grupie leczonej farmakologicznie lub implantowano stent (HR 0,48; 95% CI 0,13-1,81). W grupie z zmianami w obu tętnicach nerkowych odpowiednio u 8(23%) vs 7(22%) chorych (HR 0,95; 95% CI 0,34-2,61).

Drugorzędowy punkt końcowy: nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami w drugorzędowych punktach końcowych. Zmarło 6 chorych w grupie leczonej farmakologicznie i 5 chorych w grupie w której implantowano stent. Łącznie punkt pierwszorzędowy i zgon stwierdzono u 22(30%) chorych w grupie leczonej farmakologicznie i u 15(24%) chorych w grupie w której implantowano stent (HR 0,81; 95% CI 0,42-1,56).

 

Implantacja stentu i leczenie farmakologiczne nie hamują progresji choroby w porównaniu do samego leczenia farmakologicznego u chorych z zwężeniem tętnicy nerkowej w przebiegu miażdżycy.