Liczba chorych z ostrym zespołem wieńcowym leczonych inwazyjnie gwałtownie wzrasta. Również strategie postępowania uległy istotnym zmianom w ostatniej dekadzie. W obowiązujących rekomendacjach zaleca się zarówno u chorych z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem jak i bez uniesienia odcinka ST stosowanie antykoagulantów takich jak niefrakcjonowana heparyna (unfractionated heparin, UFH), enoksaparyna, fondaparinuks, biwalirudyna razem z ASA i klopidogrelem i często z inhibitorem glikoproteiny GP IIb/IIIa. Enoksaparyna podawana podskórnie jest skuteczniejsza niż UFH podawana dożylnie w zmniejszeniu liczby zgonów, zawałów, ponownych rewaskularyzacji u chorych z ostrym zespołem wieńcowym. Badania kliniczne wskazują, że dodatkowe podanie UFH w bolusie („stack-on”) po podaniu enoksaparyny w zalecanych dawkach zwiększa ryzyko krwawień.

 

Ocena farmakokinetyczna i farmakodynamiczna dodatkowego podania bolusa UFH u chorych otrzymujących zalecane dawki enoksaparyny w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego.

Grupę badaną stanowiło 72 zdrowych ochotników w wieku pomiędzy 40 a 60 lat, z prawidłowymi wynikami testów laboratoryjnych.

Uczestnicy badania otrzymywali enoksaparynę podskórnie w dawce 1 mg/kg masy ciała co 12 godzin (5 dawek), a następnie byli randomizowani do grupy otrzymującej 70 IU/kg masy ciała UFH dożylnie po 4, 6 lub 10 godz. po podaniu ostatniej piątej dawki enoksaparyny.

Średni wiek badanych wyniósł 46 lat, mężczyźni stanowili 50% badanych. Średni BMI – 23 kg/m². Chorzy nie różnili się w grupach w ocenie parametrów demograficznych i klinicznych.

Endogenny potencjał trombiny (endogenous thrombin potential, ETP) (pole pod krzywą przyrastania stężenia trombiny czasie). Trzeciego dnia , trzy godziny po podaniu enoksaparyny podskórnie obserwowano spadek ETP do wartości 388, 359 i 384 nmol/l w grupach otrzymujących UFH po 4, 6 i 10 godz. Podanie UFH wiązało się z gwałtownym i całkowitym zahamowaniem generacji trombiny. ETP wracał do wartości sprzed podania UFH po 4 godz.

Aktywowany czas krzepnięcia (activated clotting time, ACT). Średni ACT pozostawał na stałym poziomie przy podawaniu enoksaparyny podskórnie. Po podaniu UFH w bolusie obserwowano po 10 min wzrost ACT w granicach pomiędzy 259-267 sek. bez względu czy UFH podawano 4, 6 czy 10 godz. po ostatniej dawce enoksaparyny.

Aktywność czynnika anty Xa i anty IIa. Drugiego dnia aktywność czynnika Xa i anty IIa u chorych otrzymujących tylko enoksaparynę była stała i wynosiła 1,03 i 0,37 IU/ml. Trzeciego dnia, po podaniu UFH dożylnie aktywność czynnika Xa gwałtowanie wzrosła 3 krotnie, a czynnika anty IIa czterokrotnie, bez względu czy podano UFH po 4, 6 czy 10 godz. od podania ostatniej dawki enoksaparyny. Aktywność czynnika Xa i anty IIa wzrosła odpowiednio > 2,3 i > 1,4 IU/ml (p < 0,0001). Podwyższone stężenie czynników powyżej poziomu obserwowanego po podaniu samej enoksaparyny utrzymywało się przez okres 4 godz.

 

Podanie UFH w bolusie u osób uprzednio otrzymujących zalecane dawki enoksaparyny wiąże się z nadmierna antykoagulacją. Aktywowany czas krzepnięcia nie informuje o nadmiernej antykoagulacji w przypadku łącznego podawania enoksaparyny i UFH.