W porównaniu z stentami metalowymi, po implantacji stentów pokrytych sirolimusem (sirolimus eluting stent, SES) czy paklitakselem (paclitaxel eluting stent, PES) rzadziej stwierdza się restenozę w badaniu angiograficznym, a klinicznie mniejsza liczba chorych ma nawrót niedokrwienia wymagający ponownego postępowania inwazyjnego. Jakkolwiek częstość pierwotnej zakrzepicy jest częstsza (wynikającej z implantacji stentu a nie z zakrzepicy w przebiegu restenozy w stencie) po implantacji PES jak i SES, niż po implantacji stentów metalowych. W poszukiwaniu bezpieczniejszego i skuteczniejszego stentu pokrytego lekiem antyproliferacyjnym zwraca uwagę stent pokryty ewerolimusem. Jest to stent (XIENCE V), którego platforma zbudowana jest z cienkich ramion (7,8 µm), nieadhezyjny, o dobrej elastyczności, pokryty biokompatybilnym fluoropolimerem. W porównaniu z stentem pokrytym paklitakselem (TAXUS) angiograficznie stwierdzono mniejszą utratę światła w segmencie, klinicznie istotnie statystycznie mniejszą ilość zdarzeń sercowo-naczyniowych, przy porównywalnej liczbie chorych którzy nie odnieśli korzyści z zastosowanego leczenia (target vessel failure, TVF).

 

Ocena dwuletnich wyników leczenia.

Grupę badaną stanowiło 1002 chorych w wieku ≥ 18 lat, z chorobą wieńcową kierowanych na zabieg rewaskularyzacyjny. Zmiany w naczyniach o wymiarze ≥ 2,5 mm i ≤ 3,75 mm, z długością zmiany ≤ 28 mm. Istniała możliwość stentowania do 2 zmian w każdym naczyniu natywnym.

Randomizacja w stosunku 2:1 do grupy w której implantowano stent pokryty ewerolimusem (everolimus eluting stent, EES) XIENCE V (n = 669 chorych, n = 768 zmian) i do grupy w której implantowano stent TAXUS (n = 333 chorych, n = 382 zmiany). Przed implantacją stentu chorzy otrzymywali ≥ 300 mg ASA i klopidogrel w dawce nasycającej ≥ 300 mg. Przewlekłe po zabiegu ASA ≥ 80 mg dziennie i klopidogrel 75 mg dziennie przez ≥ 6 mies. Kontrolne badania kliniczne po 1., 6. i 9. mies. i corocznie do 5 lat.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: klinicznie TVF; zgon sercowy, zawał i ponowna rewaskularyzacja naczynia z powodu nawrotu niedokrwienia ( target vessel revascularization, TVR).

Drugorzędowy punkt końcowy: klinicznie MACE (major adverse cardiac events), zgon sercowy, zawał, ponowna rewaskularyzacja miejsca uszkodzenia z powodu nawrotu niedokrwienia (target lesion revascularization, TLR) oraz poszczególne składowe TVF i MACE, oraz zakrzepica w stencie.

Średni wiek chorych wyniósł 63 lat, mężczyźni stanowili 68% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 75% chorych, dusznicę bolesną niestabilną u 19% w grupie z implantowanym stentem XIENCE i u 25% w grupie z implantowanym stentem TAXUS (p = 0,02), przebyty zawał u 19%, cukrzycę u 29%, hipercholesterolemię u 73%. Palacze - 23% badanych.

Zmiana zlokalizowana w gałęzi przedniej zstępującej u 42% chorych, okalającej u 28%, w prawej tętnicy wieńcowej u 30%. Angiograficznie średni wymiar naczynia – 2,75 mm, minimalny wymiar światła – 0,82 mm, stenoza – 70% i długość zmiany – 14,7 mm. Po roku ASA pobierało 94% badanych, tienopirydyny 71%, po dwóch latach 95% i 62% odpowiednio.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: po roku nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami chorych w częstości TVF, ale po 2 latach różnica była juz istotna statycznie. Brak korzyści zastosowanego leczenia stwierdzono u 10,7% chorych w grupie z implantowanym EES i u 15,4% chorych w grupie z implantowanym PES (HR 0,68; 95% CI 0,48-0,98; p = 0,04).

Drugorzędowy punkt końcowy: MACE wystąpił u 7,3% vs 12,8% chorych odpowiednio w grupie z implantowanym EES vs PES (HR 0,55; 95% CI 0,36-0,83; p = 0,004). Silny trend w kierunku mniejszej ilości zgonów lub zawałów serca obserwowano w grupie z implantowanym EES. Zmarło lub miało zawał 4,8% chorych w grupie z implantowanym EES i 8,1% chorych w grupie z implantowanym PES (HR 0,60; 95% CI 0,36-0,99; p = 0,055). Podobny trend obserwowano w przypadku ponownych TLR z powodu niedokrwienia (4,3 vs 6,9% chorych odpowiednio w grupach, p = 0,07).

Pomiędzy 1 a 2 rokiem obserwacji nie obserwowano różnic pomiędzy grupami w liczbie zdarzeń niepożądanych.

Zakrzepicę w stencie w zależności od czasu obserwacji obserwowano z podobną częstością w grupach, u 6(1,0%) chorych w grupie z implantowanym EES i u 5(1,7%) chorych w grupie z implantowanym PES (p = 0,35). Natomiast bardzo późna zakrzepica (po roku obserwacji) wystąpiła u 1(0,2%) i u 3(1,0%) chorych odpowiednio w grupach (p = 0,10) Również zakrzepica pewna i prawdopodobna według definicji ARC (Academic Research Consortium) wystąpiła z podobną częstością u 8(1,3%) vs 5(1,7%) chorych odpowiednio w grupach. W grupie chorych którzy przerwali leczenie tienopirydynami po 6 mies., liczba zakrzepic była wyższa w porównaniu z grupą która kontynuowała leczenia przez okres 2 lat, ale porównywalna pomiędzy grupami (2,8 i 2,9% chorych odpowiednio). Natomiast w grupie chorych którzy przerwali leczenie po 6 miesiącach i przed 2 rokiem obserwacji zakrzepicę w stencie stwierdzono u 1(0,4%) chorego w grupie z implantowanym EES i u 3(2,6%) chorych w grupie z implantowanym PES (p = 0,10).

 

Po 2 latach obserwacji, liczba MACE i TVF jest mniejsza w grupie z implantowanym EES niż z implantowanym PES. Duża liczba zakrzepic w stencie po przerwaniu leczenia tienopirydynami po 6 mies. zasługuje na dalsze badania.