Wstęp. Wprowadzenie stentów pokrytych lekami antyproliferacyjnymi (drug eluting stent, DES) poprawiło w obserwacji odległej przeżywalność chorych w porównaniu do stentów metalowych (bare metal stent, BMS). Jednak w dalszym ciągu w grupie chorych z implantowanym DES obserwuje się nawrót restenozy i zakrzepicę w stencie, która w pierwszym roku po implantacji DES jest stwierdzana częściej w porównaniu do grupy chorych z implantowanym BMS. Uważa się że zakrzepica wynika głównie z opóźnionej i niekompletnej endotelializacji w miejscu implantacji stentu. Nowe generacje DES są zaprojektowane tak, aby zwiększyć bezpieczeństwo i skuteczność stentów. Stent XIENCE V jest nowym stentem kobaltowo-chromowym, którego platforma zbudowana jest z cienkich ramion, nieadhezyjny, o dobrej elastyczności, pokryty biokompatybilnym fluoropolimerem i ewerolimusem – lekiem antyproliferacyjnym pochodnym rapamycyny.
Cel badania. Wyniki roczne uzyskane po implantacji stentu pokrytego ewerolimusem (everolimus eluting stent, EES) w porównaniu do wyników uzyskanych po implantacji stentu pokrytego paklitakselem (paclitaxel eluting stent, PES).

Grupę badaną stanowiło 1002 chorych z chorobą wieńcową kierowani do zabiegów rewaskularyzacyjnych. Zmiany w naczyniach o wymiarze ≥2,5 mm i ≤3,75 mm, z długością zmiany ≤28 mm. Możliwość stentowania do 2 zmian w każdym naczyniu natywnym.

Randomizacja w stosunku 2:1 do grupy w której implantowano stent XIENCE V (n=669 chorych, n=768 zmian) i do grupy w której implantowano stent TAXUS (n=333 chorych, n=382 zmiany). Przed implantacją stentu chorzy otrzymywali ≥300 mg ASA i klopidogrel w dawce nasycającej ≥300 mg. Przewlekłe po zabiegu ASA ≥80 mg dziennie i klopidogrel 75 mg dziennie przez ≥6 mies. Kontrolne badania kliniczne po 1., 6. i 9. mies. i corocznie do 5 lat. Ocena angiograficzna (n=564 chorych) i IVUS (n=240 chorych) po 8 miesiącach.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: późna utrata światła (late loss lumen, LLL) w segmencie po 8 miesiącach.
Drugorzędowy punkt końcowy: MACE (major adverse cardiac events), zgon sercowy, zawał, ponowna rewaskularyzacja naczynia z powodu nawrotu niedokrwienia (target lesion revascularization, TLR lub target vessel revascularization, TVR),) w 12 mies.

Średni wiek chorych wyniósł 63 lat, mężczyźni stanowili 68% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 75% chorych, dusznicę bolesną niestabilną u 19% w grupie z implantowanym stentem XIENCE i u 25% w grupie z implantowanym stentem TAXUS (p=0,02), przebyty zawał u 19%, cukrzycę u 29%, hipercholesterolemię u 73%. Palacze - 23% badanych.
Zmiana zlokalizowana w tętnicy zstępującej przedniej u 42% chorych, okalającej u 28%, w prawej tętnicy wieńcowej u 30%. Angiograficznie średni wymiar naczynia 2,75 mm, minimalny wymiar światła 0,82 mm, stenoza 70% i długość zmiany 14,7 mm. Po roku ASA pobierało 94% badanych, tienopirydyny 71%. Średnio implantowano 1,3 stenów u jednego chorego.
Pierwszorzędowy punkt końcowy: LLL w segmencie w grupie w której implantowano EES 0,14±0,39 mm, w grupie w której implantowano PES 0,26±0,46 mm (p=0,003), średnia różnica pomiędzy grupami wyniosła -0,14 mm (95%CI;-0,23 do -0,05; p<0,001 dla noninferiority, p=0,004 dla superiority). Również LLL w stencie była istotnie statystycznie niższa w grupie z implantowanym EES w porównaniu do grupy z implantowanym BMS, 0,16±0,41 mm vs 0,31±0,53 mm (p=0,002), z średnią różnicą pomiędzy grupami -0,15 mm (95%CI;-0,25 do -0,04; p<0,001 dla noninferiority, p=0,006 dla superiority). Minimalny wymiar świtała w segmencie w grupie z implantowanym EES 2,22 mm i 2,12 mm w grupie z implantowanym PES (p=0,08), zaś w stencie 2,56 mm vs 2,45 mm w grupach odpowiednio (p=0,07). Wymiar stenozy w segmencie 18,8% vs 22,8% (p=0,008) i 5,9% vs 10,3% w stencie (p=0,02). Restenozę obserwowano w przypadku 4,7% vs 8,9% zmian w segmencie (p=0,7) i 2,3% vs 5,7% zmian w stencie odpowiednio w grupach (p=0,06).W ocenie ultrasonograficznej wewnątrznaczyniowej (intravascular ultrasound, IVUS) objętość neointimy wyniosła 10,1 mm3 w grupie z implantowanym EES i 20,9 mm³ w grupie z implantowanym PES (p=0,04). Odpowiednio objętość tkanki zaporowej 6,9% vs 11,2% w grupach (p=0,01). Nieprawidłowe dopasowanie stentu po 8 mies. obserwowano w porównywalnych odsetku przypadków.
Drugorzędowy punkt końcowy: MACE obserwowano u 6,0% vs 10,3% chorych odpowiednio w grupach (HR 0,57 ;95%CI 0,36-0,90; p=0,01). Poszczególne składowe, zgon sercowy (0,8% vs 0,9% chorych, p=0,72), zawał (2,8% vs 4,1% chorych, p=0,33) i ponowna TLR (3,4% vs 5,6% chorych, p=0,12) lub TVR (6,1% vs 7,5% chorych, p=0,35) wystąpiły z podobną częstością w grupach. Brak korzyści z implantacji stentów (target vessel failure, TVF) obserwowano u 8,6% vs 11,3% chorych (HR 0,75 ;95%CI 0,49-1,14; p=0,18). Największą korzyść z implantacji stentu XIENCE odnieśli chorzy w grupie wiekowej ≥63 lat, grupa kobiet, chorzy bez cukrzycy, z zmianami mnogimi, z średnim wymiarem naczynia <2,75 mm i długością zmiany <13,2 mm.
Zakrzepicę w stencie obserwowano u 11 chorych (1,7%) w grupie z implantowanym EES (w 5 przypadkach zakrzepica pewna, w 2 prawdopodobna i w 4 możliwa według Academic Research Consortium, ARC) i u 4 chorych (0,6%) z grupie z implantowanym PES (w 2 prawdopodobna i w 2 możliwa według ARC) (p=0,78).

Wnioski. Implantacja stentu pokrytego ewerolimusem w porównaniu do stentu pokrytego paklitakselem wiążę się z lepszymi wynikami angiograficznymi, z porównywalną częstością braku korzyści z implantowanego stentu (TVF) i lepszymi wynikami klinicznymi w obserwacji rocznej.