Migotanie przedsionków (atrial fibrillation, AF) jest obserwowane u 20 do 40% chorych po zabiegach pomostowania naczyń wieńcowych (coronary artery bypass grafting, CABG), jednak mechanizm jego powstawania nie jest jasny. Wiadomo, że wiele czynników ryzyka wiąże się z rozwojem AF. W licznych badaniach klinicznych stosowano zarówno farmakologiczne jak i niefarmakologiczna metody leczenia celem zmniejszenia ryzyka pojawienia się AF. Jednym z czynników rozważanych jako przyczyna pojawienia się AF jest poreperfuzyjne uszkodzenia mięśnia sercowego. Tlenek azotu (nitric oxide, NO) redukuje obszar uszkodzeń włączając się w szereg procesów biologicznych, działa antyapoptycznie, przeciwzapalnie, zmniejsza zjawisko ogłuszenia mięśnia sercowego i bierze udział w procesach hartowania przez niedokrwienie (preconditioning). Nitroprusydek sodu jest donorem NO, stosowany w chirurgii serca jako wazodilatator o dużych możliwościach, szybkim początku i krótkim okresie działania.

 

Ocena przydatności nitroprusydku sodu w prewencji AF u chorych kierowanych do pierwszego zabiegu CABG.

Grupę badaną stanowiło 100 chorych, kierowanych do pierwszego zabiegu CABG, bez dodatkowych procedur związanych z zabiegiem kardiochirurgicznym. Do badania nie włączano chorych z bradykardią, z blokami av, z implantowanym stymulatorem.

Randomizacja do grupy otrzymującej 5% glukozę (n = 50 chorych), lub do grupy otrzymującej nitroprusydek sodu (n = 50 chorych). Nitroprusydek sodu podawano po zaklemowania aorty w dawce 0,5 do 1,0 µg/kg/min z obniżeniem średniego ciśnienia tętniczego do 65 mm Hg. W grupie kontrolnej również obniżano średnie ciśnienie tętnicze do 65 mm Hg. Wlew kontynuowano przez 60 min. Zabieg wykonywano w sposób typowy, w krążeniu pozaustrojowym w łagodnej hipotermii. Protekcja mięśnia sercowego zimną kardiopleginą, podawaną do opuszki aorty (antegrade). Pomostowanie z użyciem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej lub pomost żylny. U chorych oceniano zapisy EKG przez 5 dni po zabiegu, oznaczano stężenie elektrolitów i CRP. Jako istotne klinicznie przyjmowano utrzymywanie się AF > 15 min. Wszyscy chorzy u których wystąpił epizod AF byli leczeni dożylnym podaniem amiodaronu.

Średni wiek chorych wyniósł 61 lat, mężczyźni stanowili 57% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 64% chorych, dusznicę bolesną u 63%, przebyty zawał u 18%, cukrzycę u 43%, hiperlipidemię u 42%, niewydolność nerek u 7%, chorobę naczyń obwodowych u 30%. Średnia wartość EuroSCORE – 3,9, EF – 61%.

Średni czas zaklemowania aorty – 40 min. Średnia liczba pomostów u jednego chorego – 2,6. Średni czas pobytu szpitalnego u chorych otrzymujących nitroprusydek sodu był istotnie statystycznie krótszy w porównaniu do grupy placebo, 7,4 vs 9,1 dni (p = 0,001).

Pooperacyjne AF. U 18 chorych w grupie kontrolnej i u 6 chorych w grupie otrzymującej nitroprusydek sodu obserwowano epizody AF (p = 0,005). Średni czas do pojawienia się AF był podobny w grupach (2,7 vs 2,6 dni w grupie placebo vs w grupie otrzymującej nitroprusydek sodu, p = 0,650) natomiast czas trwania migotania był istotnie statystycznie dłuższy w grupie placebo (7,6 vs 5,3 godz., p = 0,023). Grupa chorych u których obserwowano AF i grupa bez AF nie różniły się pomiędzy są demograficznie i klinicznie.

Stężenie CRP było porównywalne w grupach w okresie przed zabiegiem operacyjnym (1,55 mg/l). Po zabiegu operacyjnym stężenie CRP było istotnie statystycznie niższe w grupie otrzymującej nitroprusydek sodu w porównaniu z grupą placebo w codziennym pomiarze kontrolnym (p < 0,05), ale bez różnic pomiędzy grupami bez i z AF zarówno w grupie kontrolnej jaki i leczonej nitroprusydkiem sodu.

 

Podawanie nitroprusydku sodu w czasie zabiegu CABG powoduje istotną statystycznie redukcję epizodów AF.