Nefropatię indukowaną środkami kontrastowymi (contrast-induced nephropathy, CIN) rozpoznaje się u około 15% chorych z przewlekłymi chorobami nerek u których wykonano diagnostyczne lub terapeutyczne badanie radiologiczne. Do 12% chorych wymaga leczenia dializami lub dłuższego pobytu szpitalnego z pogorszeniem funkcji nerek i przyspieszeniem rozwoju schyłkowej niewydolności nerek. W prewencji CIN stosuje się izotoniczne lub hipotoniczne roztwory soli, doustne antyoksydanty, niskoosmolarne i isoosmolarne środki kontrastowe jak i hemofiltrację lub dializy. W ostatnio publikowanych badaniach stosowanie w prewencji dwuwęglanu sodu wiąże się z redukcją ryzyka rozwoju CIN < 2%.

 

Ocena skuteczności dwuwęglanem sodu w porównaniu do izotonicznego roztworu soli u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek kierowanych do badania koronarograficznego lub do przezskórnego zabiegu na naczyniach wieńcowych (percutaneous coronary intervention, PCI).

Grupę badaną stanowiło 502 chorych, z klirensem kreatyniny < 60 ml/min, kierowanych do badania angiograficznego lub PCI.

Randomizacja do grupy otrzymującej izotoniczny rozwór soli (n = 252 chorych) lub do grupy otrzymującej dwuwęglan sodu (n = 250 chorych). 0,9% rozwór soli podawano przez 12 godzin przed i po zabiegu w ilości 1 ml/kg/godz. Rozwór dwuwęglanu (154 mEq/l w glukozie i wodzie) podawano w ilości 3 ml/kg przez godzina przed podaniem kontrastu i w ilości 1 ml/kg przez 6 godz. po zabiegu. Wszyscy chorzy otrzymywali 600 mg acetylcysteiny dwa razy dziennie, dzień przed i po zabiegu. W przypadku EF < 40% u chorych w III-IV klasie NYHA dawki leków redukowano do 0,5 ml/kg/godz. U wszystkich chorych podawano niejonowy izoosmolarny środek kontrastowy iodiksanol. Stężenie kreatyniny oznaczano wyjściowo w 1., 2., 3., 5. i 10 dniu po zabiegu. Okres niewydolności nerek definiowano zgodnie z podziałem K/DOQI, ryzyko nefropatii wyliczano ze wzoru Mehran. Jako wysoką dawkę środka kontrastowego przyjęto podanie ≥ 140 ml.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: rozwój CIN, definiowanej jako wzrost stężenia kreatyniny o 0,5 mg/dl w porównaniu z wartością wyjściową w ciągu 5 dni od padania środków kontrastowych. Dodatkowymi punktami końcowymi były: rozwój CIN definiowanej jako wzrost stężenia kreatyniny ≥ 25%, klinicznie zgon, obrzęk płuc, leczenie dializami lub hemofiltracją.

Średni wiek chorych wyniósł 74 lata, mężczyźni stanowili 59% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 58% chorych, dusznicę bolesną niestabilną u 14%, niewydolność serca w III-IV klasie NYHA u 8%, cukrzycę u 24%. Średnia wartość EF – 46%, EF < 40% u 28% chorych. Średnie stężenie kreatyniny 1,2 mg/dl, klirens kreatyniny 42 ml/min. Klirensem kreatyniny < 30 ml/min miało 15% chorych.

Badanie angiograficzne wykonano u 41% chorych, PCI u 59%. Duża dawkę kontrastu otrzymało 68% chorych. Wskaźnik ryzyka rozwoju CIN ≤ 5 punktów u 17% chorych, 6-10 punktów u 48% i >10 punktów u 35%.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: w obu badanych grupach obserwowano wzrost stężenia kreatyniny w porównaniu z wartościami wyjściowymi (p = 0,001). Całkowity wzrost wyniósł 0,14 mg/dl w grupie otrzymującej roztwór soli i 0,15 mg/dl w grupie otrzymującej roztwór dwuwęglanu sodu (p = 0,78). Rozwój CIN obserwowano u 29 chorych (11,5%) w grupie otrzymującej rozwór soli i u 25 chorych (10%) w grupie otrzymującej rozwór dwuwęglanu sodu (p = 0,60). Również liczba chorych u których obserwowano CIN definiowanej jako wzrost stężenia kreatyniny ≥ 25% była podobna w grupach (20,6 vs 15,2% chorych odpowiednio w grupach, p = 0,13). Po miesiącu stężenie kreatyniny było istotnie statystycznie wyższe w grupie chorych u których rozwinęła się CIN (1,6 vs 1,4 mg/dl w grupie chorych bez objawów CIN, p = 0,001).

Rozwój CIN częściej obserwowano w grupie chorych z wysokim wskaźnikiem ryzyka nefropatii (5% chorych z niskim i umiarkowanym wskaźnikiem vs 21% chorych z wysokim wskaźnikiem, p = 0,001) i z cukrzycą (16,5 vs 8,4% chorych bez cukrzycy, p = 0,001).

W czasie badania zmarło 7 chorych (3 chorych w grupie otrzymującej rozwór soli i 4 chorych w grupie otrzymującej roztwór dwuwęglanu sodu). U 6 chorych z tej grupy obserwowano rozwój CIN. Tylko 2 chorych wymagało czasowej hemofiltracji.

W analizie wieloczynnikowej czynnikami rozwoju CIN były: cukrzyca (OR 2,3; p = 0,016), EF (OR 1,05; p = 0,001 na każde obniżenie EF o 1%) i klirens kreatyniny (OR 1,04; p = 0,001 na każde obniżenie o 1 ml/min).

 

Podawanie dwuwęglanu sodu łącznie z acetylcysteiną przed podaniem środków kontrastowych jest porównywalne z podawaniem roztworu soli łącznie z acetylcysteiną u chorych z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością nerek.