Donaczyniowe podawanie kontrastu jest podstawą obrazowania w czasie inwazyjnych zabiegów przezskórnych na naczyniach wieńcowych. Zwiększający się odsetek chorych z nefropatią po podaniu środków kontrastowych (contrast-induced nephropathia, CIN) wymaga poszukiwania skutecznych sposobów postępowania. Procedura polegająca na podawaniu płynów jest najczęściej stosowaną strategią w prewencji CIN. Obok podawania 0,9-procentowego roztworu NaCl podaje się N-acetylcysteinę (N-acetylcysteine, NAC), lek o właściwościach antyoksydacyjnych i zwiększających uwalnianie tlenku azotu. Dwuwęglan sodu, środek o właściwościach antyoksydacyjnych, jest zmiataczem wolnych rodników – związkiem wykazującym w badaniach większą skuteczność w prewencji CIN w porównaniu ze strategią polegającą na podawaniu NaCl.

Porównanie strategii postępowania polegających na podawaniu NAC lub dwuwęglanu sodu w porównaniu z klasyczną infuzją płynów u chorych kierowanych do zabiegów na tętnicach wieńcowych.

Grupę badaną stanowiło 264 chorych kierowanych do badania angiograficznego lub do zabiegu na naczyniach wieńcowych, ze stężeniem kreatyniny > 1,2 mg/dl i ≤ 4,0 mg/dl.

Randomizacja chorych do grupy otrzymującej wlew chlorku sodu (n = 88), do grupy otrzymującej wlew chlorku sodu z NAC (n = 88) lub do grupy, w której podawano dwuwęglan sodu (n = 88). Płyny podawano z prędkością 1 ml/kg m.c./godz. do maksymalnej dawki 100 ml/godz. przez 6 godz. przed zabiegiem i 6 godz. po zabiegu. Rozwór dwuwęglanu sodu przygotowywano, dodając 154 ml do 846 ml 5-procentowej glukozy. NAC podawano w dawce 600 mg dwa razy dziennie, zaczynając podawanie dzień przed zabiegiem i kontynuując podawanie dzień po zabiegu. Klirens kreatyniny wyliczano ze wzoru Cockcroft-Gaulta przed zabiegiem i codziennie przez 2 dni po zabiegu. Obliczano wskaźnik ryzyka Mehran przed zabiegiem. Wszyscy chorzy otrzymali ten sam rodzaj kontrastu – ioksaglat. CIN definiowana jako zwiększenie stężenia kreatyniny > 25% lub o 0,5 mg/dl po 48 godz. od zabiegu.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: rozwój CIN po zabiegu.

Drugorzędowy punkt końcowy: zmiany stężenia kreatyniny i klirensu kreatyniny po zabiegu.

Średni wiek chorych wynosił 69 lat, mężczyźni stanowili 75% badanych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 77% chorych, niewydolność serca u 27%, cukrzycę u 45%, chorobę naczyń obwodowych u 8%. Średni BMI – 26 kg/m². Średni wskaźnik ryzyka Mehran – 9 pkt. Średnie stężenie kreatyniny wynosiło 14 mg/dl, a klirens kreatyniny – 50 ml/min.

Badanie angiograficzne wykonano u 71% chorych, zabieg inwazyjny u 29%. Średnia objętość podanego kontrastu wynosiła 110 ml.

Pierwszorzędowy punkt końcowy: CIN rozwinęła się u 27 chorych w całej badanej grupie (u 12 chorych w grupie, w której podawano chlorek sodu, u 11 chorych w grupie, w której podawano chlorek sodu z NAC, i u 4 chorych w grupie, w której podawano dwuwęglan sodu), nie odnotowano istotnej statystycznie różnicy pomiędzy grupami (p = 0,095). Jednak przy porównaniu poszczególnych strategii pomiędzy sobą istotna statystycznie różnica wystąpiła pomiędzy grupą otrzymującą chlorek sodu a grupą, w której podawano dwuwęglan sodu (p = 0,036), obserwowano trend w kierunku lepszych wyników przy porównaniu grupy otrzymującej chlorek sodu z NAC z grupą, w której zastosowano dwuwęglan sodu (p = 0,059).

Drugorzędowy punkt końcowy: stężenie kreatyniny (p = 0,01) i klirens kreatyniny (p = 0,002), jak również procentowa zmiana tych parametrów (p = 0,009 i p = 0,004) były istotnie statycznie niższe w grupie otrzymującej dwuwęglan sodu w porównaniu z grupą, w której podawano chlorek sodu. W porównaniu z grupą otrzymującą chlorek sodu z NAC, w grupie otrzymującej dwuwęglan sodu lepsze parametry osiągnięto w stężeniu kreatyniny i klirensie kreatyniny po 48 godz. od zabiegu.

 

 

Podaż płynów z dwuwęglanem sodu jest skuteczniejszym postępowaniem w prewencji CIN w porównaniu z podawaniem samego wlewu chlorku sodu. Podawanie chlorku sodu łącznie z NAC jest porównywalne z podażą samego chlorku sodu.